PROGRAMI ZAMENJAVE IGEL   

1. Uvod

V okviru prakse nizkopražnega dela z uporabniki drog – vkolikor predvidevamo celosten pristop usklajenih, med seboj povezanih ukrepov skozi katere imajo uporabniki možnost prehajanja znotraj različnih oblik pomoči - predstavlja program zamenjave igel osnovno izhodišče vsem ostalim pristopom v okviru zmanjševanja škode. Olajšan dostop do sterilnega pribora ni pomemben samo zaradi preventivnih razlogov preprečevanja okužb z virusom Hiv in virusi hepatitisa, temveč kot tak omogoča dostop do največjega števila uporabnikov drog, ki ostalim službam ostajajo skriti. Ker predstavlja izhodišče za delovanje ostalih programov terenskega dela in dnevnega centra je s tem posredno omogočeno tudi premagovanje socialne izključenosti uporabnikov drog.

Injicirajoči uživalci drog lahko v okviru programa zamenjave igel dobijo brezplačen sterilni pribor, rabljenega pa vračajo v program kjer se jih zbira v varnih kontejnerjih za rabljen pribor. Za vrnjene, uporabljene injekcije je – po dogovoru – poskrbljeno za uničenje v okviru primerne medicinske ustanove, ki ima na lokalni ravni interes po takem sodelovanju. Skupaj z zamenjavo igel poteka tudi dodatna distribucija ostalih pripomočkov za varnejše injeciranje: askorbinska kislina, alkoholne krpice, zbiralniki za rabljene igle, edukacijski materiali ter – kar zadeva varnejšo spolnost – tudi kondomi.

Olajšan dostop do sterilne opreme za jemanje droge, prispeva k zmanjševanju tveganja za okužbo z virusom HIV, pa tudi drugih nevarnih virusov – kot so različni tipi hepatitisa. Programi za zamenjavo injekcij in igel postajajo vse pomembnejša sestavina prizadevanj za  zmanjšanje možnosti okužbe pri jemanju drog. V okviru učinkovitega programa za preventivo širjenja virusa HIV, je potrebno in možno izkoristiti tudi sposobnosti uporabnikov, ki jih  program zadeva v smislu izobraževanja skupin za samopomoč tistih, ki uživajo droge.

Programi za zamenjavo igel pridobivajo na veljavi kot pragmatična oblika politike do drog, ki dovoljuje oskrbovanje uživalcev drog z sterilnim priborom za injiciranje. Osnovna zamisel teh projektov je v preprečevalni strategiji za zmanjšanje tveganja za prenos virusa HIV in drugih infekcij, obenem pa v vzpostavljanju izhodišča za druge nizkopražne pristope v nudenju psiho-socialne in medicinske pomoči.

2. Osnovne organizacijske predpostavke za izvedbo projektov zamenjave igel

Konceptualna izhodišča programov zamenjave igel služijo tudi kot izhodišča za delovanje celostnih programov zmanjševanja škodljivih posledic zaradi uživanja drog. Naj omenimo nekaj osnovnih nastavkov:

- praktični vidiki: poudarek je na agenciji, servisu, ki ima kot eno prioritetnih nalog prevencijo proti Aids-u, zatorej samo nadaljevanje uživanja drog ni njena primarna skrb. Servis, ki je usmerjen predvsem k abstinenci, lahko naleti na mnoga vprašanja in negotovosti glede vodenja takšnega projekta. Vsekakor je treba uporabnike vzpodbujati in jim dati čimveč možnosti za varnejše uživanje drog in uporabo pribora za injeciranje ter tudi podporo pri vsaki pozitivni spremembi (odločitev za metadonski program, detoksikacijo ali terapevtsko skupnost)

- maksimalizirana dostopnost:  da bi kar najbolj povečali obiskovanje servisa je zaželjena lokacija v centru mesta in dostopnost s sredstvi javnega prometa. Vhod mora biti neposredno z ulice - obiskovalci ne bi smeli premagovati "ovir", več različnih vrat... Prostori bi morali biti relativno anonimni in tako locirani, da lahko obiskovalci hitro in "udobno" vstopijo v stavbo, ne da bi motili neposredne okolice. Servis za zamenjavo bi moral biti odprt kar se da dolgo in čimveč dni v tednu - glede na potrebe uporabnikov v območju kjer se nahaja.

- posvet z lokalno mrežo: Pred odprtjem servisa bi bilo koristno navezati stike oz. dogovore z morebitnimi partnerskimi in strokovnimi ustanovami, sosesko, obenem pa vzpostaviti dobre odnose s policijo z obveščanjem glede namembnosti nizkopražnih dejavnosti na področju drog ter s tem dogovor o njihovem nevmešavanju v delo programa na lokaciji kjer se nahaja.

- previdno objavljanje: informacije o obstoju servisa bi predhodno širili med samimi uživalci, da bi obratoval še predno postane njegov obstoj javno znan s čemer bi se izognili pretirani pozornosti javnosti in senzacionalnemu poročanju - potem lahko tudi organizatorji pokažejo, da se nimajo česa bati.

- pripomočki in material: da bi pritegnili in obdržali kliente, bi morala biti na razpolago široka izbira in veliko število pripomočkov. Razdeljena količina bi morala biti odvisna od potrebe klientov in ne v največji meri od njihove pripravljenosti k vračanju uporabljenih injekcij. Glede na prioriteto preventive Aidsa in ostalih nalezljivih bolezni, nizko starostno povprečje klientov ter glede na dejstvo skrivanja njihovega početja, lahko pogojevanje in s tem omejevanje količine razdeljenega materiala, povzroči frustracije in izpad strank.

- odločen nastop osebja: najpomembnejša kvaliteta, ki jo morajo imeti delavci v programu je poleg avtoritete, ki zagotavlja pregledno strukturo dela in izvedbe programa, tudi zmožnost dela na način, ki sledi potrebam uporabnikov. Tu gre predvsem za to, da potrebe tistih, ki z injekcijami vbrizgavajo droge narekujejo usmeritev programa znotraj parametrov varnejše uporabe. Razvoj neobsojajočega, prijateljskega vzdušja temelji predvsem na naklonjenosti osebja.

3. Vsebinski vidiki programa zamenjave igel

Tiste,  ki si drogo injicirajo, je potrebno dobro poučiti o tem, kako se prenaša virus HIV in ostale infekcije, da bi vzpodbudili spremembe v   obnašanju uporabnikov glede zmanjšanja tveganja za okužbo. V tem smislu morajo prevzeti odgovornost zase in za druge. Poleg preprečevanja virusnih in bakterijskih infekcij se vsebinski del izobraževanja uporabnikov navezuje tudi na ostale dejavnike tveganja pri uporabi drog: navedimo jih v celoti:

-         HIV infekcija (virus, ki povzroča aids)

-         hepatitis infekcija (virus, ki napade tvoja jetra)

-         bakterijske infekcije

-         poškodbe ven in tkiva

-         večanje stopnje zasvojenosti (pri rednem jemanju)

            -     predoziranje

Del izobraževanja uporabnikov se navezuje na distribucijo »Žepnega priročnika za varnejše injiciranje«, (v prilogi), ki ga je Društvo Stigma v letošnjem letu že pripravilo po naročilu Urada za droge pri MZ, ki bo financiralo izdajo priročnika. Priročnik Stigme bo preko Urada za droge distribuiran vsem nizkopražnim programom v Sloveniji ter s tem tudi Društvu Stigma. Edukacija  na področju problemov v zvezi z drogami v okviru dnevnega centra omogoča individualne obravnave, hkrati pa vodene skupinske obravnave, ki se izvajajo načrtno.

- V okviru tega projekta je potrebno animirati uživalce drog, da bi bili bolj pripravljeni za to, da iščejo pomoč, ob predpostavki, da ta proces ni kombiniran z nobeno od oblik institucionalnih represij ali z političnimi metodami.

- Projekti zamenjave igel so po sprejetju nove zakonodaje vključeni v kontekst državne in lokalne politike, ter v sistem preprečevanja in zdravljenja.

- Projekt za zamenjavo mora delovati po modelu spreminjanja obnašanja   posameznikov, brez poskušanja vplivanja na vzorce subkultur uživalcev drog.

- Projekt je mogoče evaluirati in spremljati skozi rezultate glede na različne variable. Znanstven interes, ki vključuje spremljanje rizičnih navad med uživalci drog je izvedljiv v okviru tega programa.

- Nobenih dokazov ni, da projekti zamenjave ali sistemi za oskrbo (z opremo za injiciranje drog) napeljujejo ljudi k intravenoznemu ali kako drugače injicirajočemu načinu jemanja droge.

- Dolgoročno pozitiven učinek, ki ga lahko predvidimo v okviru programa je predvsem v vključevanju tistih uživalcev drog, ki nimajo stika z drugimi službami, kar bi jim lahko pomagalo pri zmanjševanju tveganja okužbe z nalezljivimi boleznimi in ostalih dejavnikov tveganja, sočasno pa omogočiti posredovanje stikov za nadaljne oblike pomoči ter samopomoč.

- V okviru projekta je potrebno  vzpodbujati  uporabnike k samoorganizaciji njih samih, da bi lahko uporabljali tudi izkušnje tistih, ki so v jemanje drog osebno vpleteni, ob tem pa pridobili možnost njihovega sodelovanja. Pomemben del samoorganizacije je tudi v implementaciji in širjenju vrstniške peer edukacije v zvezi z varnejšo uporabo drog. Veliko možnosti za to se kaže prav v okviru projekta zamenjave igel, ki predstavlja izhodiščno osnovo za ostale dejavnosti, za uživalce drog pa tudi najbolj pragmatičen razlog, da se na lokaciji izvedbe programa pojavljajo - zaradi oskrbovanja z sterilnim priborom in drugimi pripomočki ter nudenju svetovalne pomoči na področju varnejše rabe drog in pomoči pri urejanju socialno varstvenih storitev.

4. Nevarnosti injiciranja v povezavi z tveganimi vzorci uživanja drog

Natančen prikaz vseh vidikov zveganja je vsebovan v prilogi prijave v vsebini »Žepnega priročnika za varnejše injiciranje.

Nevarnosti vbrizgavanja so predvsem v možnem prenosu virusa Aidsa, in nič manj hepatitisa C (ki je trenutno največji problem med uporabniki drog) in drugih po tej poti prenosljivih bolezni. Na drugi strani so nevarnosti poškodb, ki izvirajo iz pomanjkljive tehnike vbrizgavanja in uporabe nečistih substanc - embolija (krvni strdek), absces (okužena odprta rana), kolabiranje ven, tetanus. In nenazadnje nevarnosti predoziranja vsled nepoznavanja čistosti ali izvora substance ter drugih razlogov. V okviru navedenih nevarnosti je najbolj kompetenten svetovalni pristop varnejšega uživanja, ki pa seveda upošteva osnovna izhodišča v delu z uporabniki (filozofija nizkega praga).

 Tvegane navade so povezane s posojanjem ali izmenjavo nesterilnega pribora (igel in brizg), ki se pri nekaterih – v skladu z etnografskim raziskovanjem - nadaljuje z skupno uporabo drugih pripomočkov (žlica, ostali cookerji, voda, filtrirne vatice, izpiranje brizgalk v istem kozarcu ipd).

V smereh svetovanja v neposrednem kontaktu in posredno z distribucijo informativnih materialov (zgibank, vodičev o varnejšem uživanju drog ipd) je nujno in potrebno vztrajanje v nepopustljivem slogu, da bi zavest o skrbi zase in za druge postala del vsakdanjosti uživalcev drog.

5. Namembnost distribucije različnih pripomočkov

Že omenjeni pripomočki za varnejše injeciranje služijo različnim namenom:

- sterilne injekcije za preprečevanje okužb

- askorbinska kislina: najprimernejša substanca za razstapljanje heroina

- alkoholne krpice: za dezinfekcijo mesta injeciranja

- kondomi: za varnejšo spolnost

Pripomočke za izvedbo programa zagotavlja Urad za droge pri MZ.

-         Opomba: Uradu za droge pri MZ, ki zagotavlja oskrbovanje s pripomočki vsem nizkopražnim programom bomo poslali argumentiran predlog, da v svojo ponudbo vključijo tudi ostale pripomočke, ki omogočajo zmanjševanje škode pri injiciranju:

-         ampule z destilirano vodo

-         esmarch preveze

-         sterilno pakirane bombažne filtre

-         insulinske injekcije z snemljivo iglo

 6. Principi dela v zvezi z varnostnimi pogoji

Osnovno pravilo, ki se ga držijo izvajalci v programu zamenjave igel je v tem, da v nobenem primeru nikoli nimajo osebnega stika z uporabljenimi iglami, ki jih uporabniki prinesejo nazaj. Evidenco o številu vrnjenih igel vodijo izključno na vpogled, ko jih uporabnik pred njimi odvrže v namenski zbiralnik za ostre predmete. Na ta način se tudi vodi evidenca o vračanju rabljenega pribora. V nepredvidljivih primerih, ko bi naleteli na tleh odvržene injekcije (v dnevnem centru ali na terenu) se za njihovo varno ostranitev upošteva naslednji protokol:

-         uporaba zaščitnih rokavic iz lateksa

-         uporaba pincete

-         igle se odvržejo v kontejner

-         dezinfekcija mesta z sredstvi, ki inaktivirajo Viruse HIV in hepatitisa, če gre za dnevni center

7. Zbiranje podatkov

Uporabniki imajo zagotovljeno anonimnost, zbiranje podatkov, ki omogoča naknadno statistično obdelavo pa poteka na podlagi kode (»govoreča šifra«), s katero uporabnikom ni potrebno izdati svoje identitete s čemer zagotavljamo anonimnost – temeljno izhodišče nizkega praga. 

V letu 2005 je bil za vse nizkopražne programe v Sloveniji sprejet dogovor v okviru Informacijske enote za prepovedane droge na Inštitutu za varovanje zdravja RS, da se pri zbiranju podatkov v formularju za prvo obravnavo ter na seznamih zamenjave igel uporablja princip govoreče kode, ki jo je uveljavilo Društvo Stigma. V tujini so ta princip odobrili tudi na nekdanjem Lindesmith centru, ki ga je priporočil drugim organizacijam na tem področju. V sedanji pripravi strokovnega mnenja o uporabnosti Stigminega modela šifriranja podatkov je sodeloval mag. Nino Rode iz Fakultete za socialno delo. Na podlagi primerjalne analize določenega vzorca podatkov med Stigmino šifro in Soundex kodo, ki jo uporabljajo v metadonskih centrih, je Stigmina šifra pokazala, da omogoča večjo mero anonimnosti v kontekstu nizkopražnih obravnav ter celo večjo možnost nepodvajanja podatkov. Dosedanjo kodo Stigme smo dopolnili z vpeljavo tretje črke v imenu. Koda uporabnika zajema 1. in 3. črko imena, 3. in zadnjo črko priimka, črko za spol (M./Ž), ter mesec in leto rojstva (npr. JANEZ NOVAK, rojen novembra (11.mesec), 1963 ima šifro: JNVKM1163). S kodo je omogočeno ločiti vsakega klienta od ostalih, vključuje pa tudi podatke o spolu in starosti ter številu izdanih in vrnjenih iglah. S tem je možno voditi evidenco o številu posameznih klientov, skupnem številu vseh ustvarjenih obiskov, spremljanju trendov glede na posamezna obdobja, številu izdanih in vrnjenih igel v programu ter vključenosti uporabnikov v ostale službe. Glede na bazo podatkov je možno računalniško preverjanje pristnosti podanih šifer, razen v primerih, ko gre za prvi obisk. Formularji prve obravnave, ki zajemajo širši vprašalnik za obdelavo podatkov na Informacijski enoti za prepovedane droge, pa omogočajo zasledovanje trendov ter kazalcev tveganja, kar omogoča ločeno analizo za vsako organizacijo posebej, v okviru Informacijske enote pa doprinos Stigme in ostalih organizacij za obdelavo vseh podtakov, ki so vključeni v nacionalno poročilo, ter poročilo za EMCDDA v Lizboni.

Viri:

Program izmenjave igel, Zdravstveni vestnik, Nolimal, D., Rode, N., Kocmur, D. (1995).

Projekt zamenjave brizgalk, V: Stigma – bilten, Kocmur, D. (1992)

Etnografija, rituali uživanja drog v skupini  IUD in možnosti okužbe z virusom HIV: Ali vemo dovolj? ; Zdravstveno varstvo. Nolimal, D., Kocmur, D. (1997).

H konstrukciji zmanjševanja škode; v: Živeti s heroinom II, K zmanjševanju škode; Flaker Vito, Založba/*cf., Ljubljana, 2002

Dekleva, B., Grund, J. C., Nolimal, D. (ur.) (1997), Paradigma zmanjševanja škode kot politika droge. Revija Mreža drog, 2-4.

Grund, J.C., Coffin, P. O., (1997), Inovativna politika kot odgovor na porajajoče se probleme v zvezi z drogami in AIDS-om v Srednji in Vzhodni Evropi: paradigma zmanjševanja škode. V: Dekleva, B., Grund, J. C., Nolimal, D. (ur.) (1997), Paradigma zmanjševanja škode kot politika droge. Revija Mreža drog, 2-4: 8-30.

Nadelmann, E., McNeely, J., Drucker, E. (1997), Mednarodne perspektive. V: Dekleva, B., Grund, J. C., Nolimal, D. (ur.) (1997), Paradigma zmanjševanja škode kot politika droge. Revija Mreža drog, 2-4: 164-200.

Strathdee S., Bastos F., Global Study Supports Needle Exchange in HIV Prevention, December 10, 2003, International Journal of Drug Policy, (issue 14.5/6, December 2003)

Drug Injection and HIV Prevention; UNAIDS, Report on the Global HIV/AIDS epidemic, June 2000 and the book "Success in HIV Prevention"

Does Needle exchange work (povzetki raziskav spodaj navedenih avtorjev):

1. Rice DP, Kelman S, Miller LS. Estimates of economic costs of alcohol and drug abuse and mental illness, 1985 and 1988. Public Health Reports. 1991;106:280-92.

2. Holmberg SD. The estimated prevalence and incidence of HIV in 96 large US metropolitan areas. American Journal of Public Health. 1996;86:642-654.

3. CDC. HIV/AIDS Surveillance Report. 1998;9:12.

4. Alter MJ, Moyer LA. The importance of preventing hepatitis C virus infection among injection drug users in the United States. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1998; 18(Suppl 1):S6-10.

5. Gostin LO, Lazzarini Z, Jones TS, et al. Prevention of HIV/AIDS and other blood-borne diseases among injection drug users: a national survey on the regulation of syringes and needles. Journal of the American Medical Association. 1997;277:53-62.

6. Bluthenthal RN, Kral AH, Erringer EA, et al. Drug paraphernalia laws and injection-related infectious disease risk among drug injectors. Journal of Drug Issues. (in press).

7. Groseclose SL, Weinstein B, Jones TS, et al. Impact of increased legal access to needles and syringes on practices of injecting-drug users and police officers-Connecticut, 1992-1993. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1995;10:82-89.

8. Vogt RL, Breda MC, Des Jarlais DC, et al. Hawaii's statewide syringe exchange program. American Journal of Public Health. 1998;88:1403-1404.

9. Kipke MD, Edgington R, Weiker RL, et al. HIV prevention for adolescent IDUs at a storefront needle exchange program in Hollywood, CA. Presented at 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzer-land. 1998. Abstract #23204.

10. Des Jarlais DC, Hagan H, Friedman SR, et al. Maintain-ing low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users. Journal of the American Medical Association. 1995;274:1226-1231.

11. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection. Lancet. 1997;349:1797-1800.

12. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, et al. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. Journal of the American Medical Association. 1994; 271:115-120.

13. Lurie P, Drucker E. An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a national needle-exchange programme in the USA. Lancet. 1997;349:604-608.

14. Report from the NIH Consensus Development Conference. February 1997.

15. Goldstein A. Clinton supports needle exchanges but not funding. Washington Post. April 21, 1998:A1.

16. Lurie P, Reingold AL, Bowser B, et al. The Public Health Impact of Needle Exchange Programs in the United States and Abroad. Prepared for the Centers for Disease Control and Prevention. October 1993.

17. Holtgrave DR, Pinkerton SD. Updates of cost of illness and quality of life estimates for use in economic evaluations of HIV prevention programs. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1997;16:54-62.

Priloge:

Žepni priročnik za varnejše injiciranje, Društvo za zmanjševanje škode zaradi drog Stigma, Ljubljana, 2005

Sklep o sodelovanju v okviru Informacijske enote za prepovedane droge pri Inštitutu za varovanje zdravja RS

Vprašalnik prve obravnave