Dare Kocmur

OPOMBA: predelana in dopolnjena verzija članka v reviji Socialna Pedagogika letnik 2,št. 2, 1998, objavljen pod naslovom: Nevrobiološki vidiki problematike zdravljenja odvisnosti – poudarek na uživalcih opiatov.

Povzetek:

Uživanje nedovoljenih drog in posledični problemi v zvezi z zasvojenostjo in odvisnostjo – zlasti v primeru zlorabe opiatov – odpirajo zelo raznolike in kompleksne dileme. Problem »zdravljenja« se v veliki meri osredotoča – razen na psihosocialno rehabilitacijo – na iskanje ustreznejših pristopov k zdravljenju, ki bi presegali zgolj detoksikacijo in substitucijo, ter na iskanje ustreznejših odgovorov v smeri readaptacije atrofiranih delov možganske kemije, kjer delujejo posamezne droge; v tem primeru opiati. Esej se ukvarja z vprašanji vloge nevrobioloških potencialov v zdravljenju in išče možne alternative, kot je npr.elektro-akupunktura. Teoretična izhodišča se v veliki meri prepletajo z praktičnimi avtorjevimi izkušnjami in spoznanji iz njegove komunikacije z uživalci heroina.

Ključne besede: odvisnost, heroin, opiati, metadon, nevrobiologija, nevrotransmiterji, endorfini, alternative v zdravljenju, elektro-akupunktura

Uvod

Problematika različnih preventivnih pristopov v obravnavi injicirajočih uživalcev drog se v polju javnih razprav - vključno z strokovno javnostjo - razvija na način, ki po mojem mnenju večkrat simptomatično spregleda prav fenomenalno ozadje užitka, ki je povezan z specifičnimi izkušnjami injiciranja substanc kot je npr. heroin. Značilnost tega dejstva je vidna tudi v načinu, kako sami uživalci drog reagirajo na tovrstna razpravljanja kar v izjavljanju večkrat navržejo s tezo, da ljudje nimajo pojma kaj je "džank” (v slengu - heroin). V tem "afirmativnem" stališču bi bilo zgrešeno opaziti zgolj samoopravičevalne razloge uporabnikov drog kot sebi dano malovredno potuho, marveč bi ga bilo potrebno vzeti kot indic, kot smerokaz za premislek in tiste raziskovalne pristope, ki se soočajo tudi z vprašanjem subjektivnosti užitka, ne da bi s tem odmislili kompleksnost vsiljene drame škodljivih posledic uživanja drog kot posledic narave trga z drogami, ki diktira načine in poti po katerih ljudje uživajo droge, katerih posledice nato zmotno pripisujemo samo drogam.

Interpretativni okvir tistih, ki uživajo opiate lahko služi tudi kot imperativ za raziskave, ki ob dosedanjih naporih terapevtskih pristopov lahko omogočijo vpeljavo tistih terapevtskih tehnik, ki reafirmirajo in poskušajo zadostiti tudi potrebam v povezavi z vprašanji ugodja.  S tem hočem reči, da je skozi različne pristope do problematike odvisnosti  potrebno upoštevati tiste vidike terapevtskih pristopov, ki lahko nudijo adekvatnejša izhodišča za vpeljavo ostalih komprehezivnih ukrepov in psihosocialne pomoči. Zaradi navedenih razlogov se mi zdi ena od ključnih potreb vpeljava nevrolobioloških izhodišč ter spoznanj v obravnavi učinkovanja opiatov in v tem okviru  vpeljava terapevtskih pristopov, ki v kliničnem kontekstu presegajo zgolj substitucijo ali detoksikacijo z podobnimi sredstvi, ki so reducirana na funkcijo zgolj nadomeščanja primarnega ali sekundarnega endorfinskega deficita, (npr. metadon, bufrenorphin, substidol). V tem okviru gre za iskanje dopolnil ostalim pristopom, hkrati pa tudi za alternativne prijeme, ki v terapevtskem okviru nudijo novo paradigmo v rehabilitaciji odvisnosti, s tem pa tudi možnost vpeljave drugih terapevtskih praks, ki so se dosedaj sporadično uveljavljale drugod. V mislih imam predvsem potenciale elektroakupunkture, biofeedback-a, učinke senzorne deprivacije (lebdenje v komori), tudi terapijo z ibogainom (ki pa ni predmet te razprave), t.j. različne tehnike, ki bi bile zanimive v okviru spremljane evaluacije ustreznih nevrobioloških raziskav - predvsem v pomenu strokovne verifikacije, kar pa ni vedno nujni pogoj za uveljavitev teh pristopov. Vkolikor vzamemo v precep dejstvo, da ponavljano, kontinuirano uživanje opiatov sčasoma blokira transmisijo naravnih endogenih morfinov (endorfinov) kar privede do dezintegracije endorfinskega sistema, bi bilo zanimivo obravnavati tiste tehnike zdravljenja, ki nudijo možnost readaptacije endorfinskega sistema s čemer povzročajo tudi višek v stimulaciji endorfinov, npr. fenomen analgezije v akupunkturi. V tem pristopu gre tudi za to, da princip ugodja in užitkonosnost, ki sta prepletena v enigmi “odvisnega” reagiranja, dojemamo v  okviru v katerem smo se otresli nezavednega prostora za moralistično sodbo. V tem smislu bi se bilo zanimivo vprašati kaj je tisto kar je prepovedano. Je prepovedan heroin kot vzrok vseh oblik zla v kontekstu politike prohibicije, ali pa je navsezadnje prepovedan subjektiven užitek, ki "ničemur ne služi ?"

Komprehezivnost ukrepanja na področju drog bi poleg ostalih pristopov, poleg različnih programov  preventive, razvijanja psihosocialne mreže pomoči in samopoči, Harm Reduction programov, različnih terapevtskih pristopov ipd., moralo vsebovati tudi možnost radikalnejših terapevtskih posegov, ki bi jih razumeli kot bio-psiho-socialen proces v rehabilitaciji odvisnosti.

Vloga endorfinov v razvoju odvisnosti od opiatov – ireverzibilnost procesa?

V črni skrinjici enigme različnih pristopov in razlag o razlogih uživanja mamil je v obravnavi konkretnega posameznika potrebno izhajati iz njegove lastne interpretacije, s čemer se navadno ne moremo izogniti tipičnemu psihoanalitskemu dispozitivu v katerem imamo opraviti z problemom načela ugodja: "Zakaj se ljudje vdajajo mamilom? Če naj verjamem prijateljem, ki so to počeli, in vse razloge imam, da jim verjamem, tudi mamila niso onstran običajne igre želje: uživamo jih zaradi ugodja (pa naj gre za posebno ugodje ali pa za povečanje ugodja, ki ga prinese kaj drugega) ali pa seveda zato, da bi ublažli trpljenje. V freudovskih terminih gre za tisto, čemur bi lahko rekli zmaga načela ugodja, in narkoman se v tej luči prav nič ne razlikuje od drugih, ki sledijo in se vdajajo temu načelu”(Andre Comte Sponville, 1922). Kadar govorimo o uživanju kot pristopu k samomedikaciji pravzaprav govorimo o podobnem; zakaj naj bi uporaba substance, ki olajša konkretno trpljenje posameznika, ne bila mogoča tudi v primeru, ko ne gre zgolj za izogibanje trpljenju, pač pa bi si radi pričarali ugodje – seveda ob predpostavki, da odgovornost na podlagi seznanjenosti z možnimi riziki uživanja drog nosi vsak sam.  Temeljna opozicija med ugodjem in trpljenjem s tem seveda ni presežena. Uporaba substance ki lajša trpljenje z ugodjem tudi samo ugodje definira samo v opoziciji do trpljenja. Ugodje samo po sebi, ki bi se lahko širilo v neskončnost je nekoherentno.

Pojem ugodja ima korelacijo z občutki sreče, ki je za našo obravnavo zanimiva predvsem v nevrobiološki perspektivi v kolikor jo povezujemo z učinki različnih farmakoloških substanc. Med različnimi teorijami so se pojavile tudi domneve da zasvojenci različnih vrst trpijo za tim. anhedonijo, kar pomeni določeno nezmožnost doživljanja ugodja v primerih in s pomočjo običajnih, vsakdanjih življenjskih aktivnosti. Nastala je domneva, da so morda nekateri uporabniki drog genetično predisponirani k nekontroliranemu jemanju zasvojljivih drog kot posledica določenega primankljaja na nivoju možganskega sistema za nagrajevanje. Zapolnjevanje primankljaja z drogo naj bi v tem primeru sledilo logiki samomedikacije.  

V prid tej tezi je tudi nevrobiološki vidik raziskav Wolfa Singerja, direktorja frankfurtskega Planckovega inštituta za raziskovanje možganov, po katerem so za živ sistem značilne lastnosti, da s svojim okoljem vzpostavlja odnose in, da se tudi brani pred motečimi vplivi. "V možganski skorji, v kateri je na kubični centimeter približno šest kilometrov kablov so predvidene pozitivne povratne zveze med živčnimi celicami. V limbičnem sistemu, ki kontrolira čustva, so določeni aktivacijski vzorci povezani s prijetnimi občutki; ali jih producirajo zunanji stimulansi (kot pojav Hitlerja v nacističnem obdobju) ali notranji stimulansi (kot pri miselnem poletu Aleksandra Solženicina), ne igra na tej možganski instanci nikakršne vloge"(Sreča...1992).

Glavno vlogo pri razporejanju prijetnih ali neprijetnih občutkov ima torej dogajanje v limbičnem sistemu možganov, ki je bolj kakor ostale cone v možganih opremljen z receptorji za endorfine. V limbičnem sistemu se bolečinski dražljaji preklapljajo iz perifernih v osrednje nevrone, sistem za lajšanje bolečine pa reagira z izločanjem endorfinov, ki omilijo bolečino.V primeru “povečanega endorfinskega izliva” na podlagi različnih aktivnosti, ki so v povezavi s to možnostjo, pa izzove tudi izjemno evforijo. Občutje sreče naj bi torej imelo svojo biokemično osnovo v delovanju endogenih opiatov (endorfinov), ki učinkujejo na regulacijo stresa. Zanimivo je, da so endorfini, ki jih telo samo izloča petdesetkrat močnejši od morfinov, katere sproži v telo pritisk na injekcijo, napolnjeno z raztopino heroina. Pomanjkljiva plat teh čudežnih drog je žal v tem, da jih encimi hitro spet razgradijo. Razpolovna doba endorfinov traja komaj pet minut, tako da si možgani znova prizadevajo, da pridejo do novih stimulansov.

Odvisno od predela možganov in njegovih funkcij se delovanje nevrotransmiterjev odvija v različnih povezavah. Vkolikor vzamemo za primerjavo spodbujeno delovanje določenega dela možganske kemije kot reakcijo na konzumiranje heroina, imamo tri ključne komponente heroinskega dviga: evforičen flash, fizično relaksacijo in splošni efekt odvzete bolečine. Heroin je znan kot depresant, ki deluje na nivoju centralnega živčnega sistema, za njegove efekte v vplivu na telo pa ni bilo čisto jasno do leta 1975, ko je bilo spoznano, da imajo določeni proteini, ki jih proizvaja telo v odnosu do regulacije bolečine podobno kemično strukturo kot (pol)sintetični opiati. Ti delujejo kot kratkotrajni kemični sli v možganih s spreminjanjem učinkov serotonina, dopamina in noradrenalina – suspenzorji bolečine z povzročanjem ugodja, nevrotransmiterji imenovani endorfini. Heroin uspešno kopira delovanje teh nevronskih »opiatov«, vendar z močnejšim učinkom, osvabajujoč poplavo morfinskih molekul, ki se vežejo na ista receptorska mesta kot endorfini.

V tem sistemu se izrisuje tudi mehanizem nastanka odvisnosti na heroinu. Heroin je polsintetični derivat morfina (med. diamorfin) za katerega so na začetku menili, da bi lahko bil manj škodljiv analgetik od morfina in celo zdravilo pri zdravljenju morfinizma. Po nekaterih virih naj bi bil 20 do 25 krat močnejši od morfina in dvakrat bolj adiktiven. Sam po sebi je heroin farmakološko dokaj slabo aktiven, vendar pa se v možganih zelo hitro konvertira v morfin, tako da so efekti heroina pravzaprav morfinski efekti, vendar na nekem novem terenu kamor morfin v originalni obliki ne more priti. Razlika je v tem, da čisti morfin ne zmore prebiti krvno-možganske prepreke, da bi se pojavil v pomembnejših količinah v možganih. Molekule heroina pa to prepreko nemoteno prebijejo in se šele v možganih dekomponirajo v morfin, tako da morfin na ta način močneje in hitreje deluje v širjenju vpliva na možganske celice (Stevan Petrovič, 1989).

Poglejmo si zdaj bolj od blizu kje deluje morfin. V tem okviru je bolečina primer v katerem kemija osvetljuje mehanizem - tokrat ne dejavnosti pač pa občutka. Bolečina popušča pred ekstraktom maka, posebej pred eno njegovih sestavin, morfinom. Francoski nevrolog Jean-Pierre Changeux (Jean-Pierre Changeux, 1986) je pokazal, da se pravi receptor za opiode nahaja v živčnem tkivu in sicer v hrbteničnem mozgu in encefalosu. Pri tem se je pokazalo, da morfin zavzema mesto neke naravne substance katera bi na nek način bila "notranji morfin". Spojine te vrste so tudi zares izolirali: enkefalini ter endorfini se z zelo visoko afiniteto vežejo na isti receptor na katerega se tudi derivat morfina. Z še bolj preciznim pristopom s pomočjo ustrezne metode, ki kaže podatke o obliki teh molekul, se je med njimi pokazala zelo velika podobnost v strukturi. Geometrije obeh struktur so tako podobne, da enkefalinski ključ in morfinski ključ enako dobro "vstopita" v isti receptor-ključavnico in se v njej "obračata".

Kakšna je posledica tega dejstva za uživanje opiatov? Z nevrobiološke perspektive eksterno vnašanje opiatov – seveda ob predpostavki vsakodnevne uporabe -  blokira transmisijo naravnih nevrotransmiterjev – endorfinov ter tako predstavlja biološki substrat psihičnega refleksa in hlepenja po drogi, s čemer je vzpostavljeno temeljno neravnovesje kot sprožilni mehanizem kroničnega  hlepenja po drogi, ki lahko ostane na drug način tudi po  opravljeni detoksikaciji (z metadonom ali pa na “suho” v stilu “do it yourself detox”). Zaradi tega dejstva je tudi lažje razumeti relativno uspešnost običajnih postopkov detoksikacije z metadonom, katerih uspešnost je predvsem v blagem premoščanju abstinenčne krize, očiščenju organizma in začasni normalizaciji zasvojene osebe. Destabilizirano stanje v možganih se žal, še nekaj časa nadaljuje.

»V toku uživanja morfina (zdaj v pomenu, ko se heroin dekomponira nazaj v morfin – m.op.) in njegove stalne prisotnosti v živčnih celicah  pride do razgradnje enkefalina. Po prekinitvi dovajanja morfina ostane organizem istočasno brez obeh komponent - morfina in enkefalina - kar ima za posledico abstinenčno krizo, ki traja dokler se ponovno ne vbrizga morfin ali ne obnovi enkefalin v možganih, kar traja od 7 do 10 dni.« Petrovič, 127)

Obnova enkefalina vsled možganske atrofije, ki pri odvisniku nastaja več let, pa ni mogoča v časovnem razponu kot jo navaja Petrovič. Trditev bi veljala v eksperimentalnih pogojih, ko ne gre za »navlečene« osebe ali z uporabo drugih organizmov v laboratoriju. Zaradi tega dejstva je tudi lažje razumeti relativno uspešnost običajnih postopkov detoksikacije z nižanjem metadona, katerih rezultat je predvsem v odstranitvi telesne reakcije v smeri abstinenčne krize in začasni normalizaciji situacije. Osebe po opravljeni detoksikaciji večkrat navajajo ponoven vdor »psihičnega«  pohlepa po heroinu, ki se tedaj pojavi v »čistejši« obliki, po naše – kot posledica nevrološkega neravnovesja med prevelikim razponom receptorjev ter pomanjkanjem stimulacije od zunaj (droga) ali znotraj (enkefalini). Pri nekaterih se pojavijo tudi depresije, občutki sive žalosti, ali pa manične reakcije v spreminjanju razpoloženja.

V prid tezi o vztrajanju depresije na tej podlagi govori tudi naslednje:

»Pri samomorilcih je mogoče opaziti tudi veliko manj endorfinov, medtem, ko so se ustrezni receptorji strahovito razrasli - v poslednjem obupnem poskusu, da bi vendarle izvohali zadnje sledi osrečujoče droge."(Sreča ...., 1992) (poudarek D.K.)

Odvisniki od drog trpijo zaradi kroničnega pomanjkanja endorfinov, imajo pa preveč receptorjev. Poleg tega je verjetno, da dobršen del kompleksne “možganske kemije”, ki zadeva delovanje drugih nevronskih sklopov, prav tako ne funkcionira zadovoljivo.

»Ključno vlogo pri reguliranju razpoloženja igra tudi serotonin, ki ustvarja splošno dobro počutje vse do radostnega veselja. Če ga limbični sistem nima dovolj, se človek pogrezne v globoko žalost. V možganih samomorilcev so našli veliko manj serotonina kot v možganih žrtev prometnih nesreč« (Sreča ..., 1992). Vprašanje ali jemljejo mamila prav zaradi tega ali pa je ta anomalija posledica njihove zlorabe ostaja za znanost zaenkrat še odprto vprašanje.

Raziskovanju na tem področju je utrla pot  PET Scan tomografija (pozitronska emisijska tomografija) s katero je mogoče preučevati tudi tiste možganske receptorje na katere vplivajo droge.

V prid tej smeri razmišljanja se zdi, da gre  tudi misel Felixa Guattarija: "Drugi pol je v mojem velikem zanimanju za endorfine. Zdi se mi na primer značilno opazovati, kako nekateri anoreksični, sadomazohistični in drugi sindromi delujejo samozasvojitveno: telo samo izloča svoje endorfine, ki so, kot veste petdesetkrat dejavnejši kot morfini. Zato lahko govorimo o poskusu zasvojitve, ki nastaja z biološkega, psihogenetičnega in psihološkega stališča. Vzemimo primer Kafke, kakršen se kaže v svojem dnevniku. Ni se drogiral, vendar je zaradi nespečnosti, anoreksije ali zaradi nenormalnega stanja osame, ki se mu je prepuščal ponoči, živel podobno izkušnjo kot narkoman. Lahko se drogiramo z joggingom. To ni metafora. Gre za dejansko vlogo endorfinov.Potrebno bo začrtati celotno znanstveno polje"(Felix Guattari, 1992).

Seveda pa v zasnovi nevrobioloških možnosti ne bi smeli vsega povedanega gledati preozko, ne gre zgolj za deficit v določenem delu delovanja možganske kemije, temveč posledično verjetno tudi v ostalih asociativnih spletih nevronskega dogajanja s katerimi se povezujejo ostali vzorci, ki v svojem medsebojnem (ne)stapljanju prinašajo (ne)ugodje. Deficit na nivoju endorfinskega delovanja verjetno destabilizira tudi delovanje v drugih predelih možganov. Poglejmo v širši smeri: “Proces usklajevanja vzorcev prinaša ravnovesje nevronskemu sistemu. Na stopnji širokih splošnih vzorcev je takšno ravnovesje osnova za notranji mir, sproščenost, posredno pa tudi za prijetno počutje, ugodje in dobro razpoloženje. Z zadnjimi tremi duševnimi stanji je verjetno povezana vzburjenost možganskega središča, ki detektira stopnjo dejavnosti asociativnih predelov možganske skorje. Ta center lahko sproži nadaljne občutke ugodja oziroma sorodnih dejavnosti (zasanjanost, prešernost, spanje ali dobra volja idr)« (Mitja Peruš, 1995). Na vprašanja v povezavi z dobrim psihofizičnim počutjem kar zadeva delovanje nevronov pa - kot že rečeno - ne smemo gledati preozko. “Nevronski vzorci so le jedro za nadzor in vodenje precej širših procesov, ki vključujejo regulatorni, žlezni oziroma hormonski sistem itd., pa tudi gibanje in kajpak ustrezne nižje živčne predele«  (Mitja Peruš, 1995).

Fenomenologija heroinskega dviga

»Akterji heroinske scene diktirajo govor in tempo dogajanja, ki ves čas ostaja na robu različnih tehnik gverilskega preživetja, na videz brezkompromisnih odnosov in tiste ravni samozavesti, za katero se zdi, da ostaja popolnoma arbitrarna in samozadostna glede na somoumevnost vseh tistih omejitev, katere doživljamo kot nenapisan vzorec družbenega konsenza. Začaran krog kompulzivnega pehanja za drogo, katerega dinamičen moment je občasen umik in potopljenost v ekstazo, je nekaj, kar je tesno povezano z življenjem na heroinu. Naivnost predpostavke, da gre pri vsej zadevi samo za vprašanje kako ostati zadet do konca življenja – in v tem smislu pravzaprav na nek način že ostati onkraj njega – lahko uzremo v dejstvu, da gre za tisto obliko »blaženosti«, za katero je nekoč nekdo od uporabnikov heroina dejal: »Ko ga srečaš, je tako, kot da bi spoznal boga in hudiča hkrati. Ko si tam, čutiš, da zadaj ni ničesar več, morda samo še enigma smrti. In vendar vedno znova ne moreš priti čez. Si tam in nisi več tam. In takrat veš, da je samo še hudič.«

In kadar  se uživalec znova sooči s stanjem brez omame, vsakdanjost praznine notranjega življenja ter izpraznjenost socialnih stikov povzroči nov vrtinec že znane zgodbe.« (Dare Kocmur, 1989).

Omenjeno področje izkustva, ki nas zanima v povezavi z subjektivnim doživljanjem učinkov heroina, je posredno dosegljiv preko opservacije in besede  samih uživalcev , bolj neposredno pa seveda, če si nekdo tako izkušnjo dovoli sam - (moj subjektiven vtis opazovalca od zunaj je, da izkušnja s heroinom nikoli ni “samo” izkušnja, edina rešitev morebitne enigme v zvezi z heroinom, je ta, da ga nikoli ne poskusiš - kar mimogrede, ni moralno stališče, temveč - po mojem mnenju - vprašanje zavestne prisebnosti). Po drugi strani je problem tudi v tem, da začetniški, hitri eksperimenti s heroinom niso »prava stvar«. Prvič je največkrat skoraj vsem slabo, jih sili na bruhanje... Kdor bi zaradi radovednosti želel »samo poskusiti« ter hkrati obdržati distanco do heroina, bi se največkrat precej zmotil. Moral bi spet ponoviti... in spet. Tako bi z njim že vzpostavil odnos. Odnos pa pomeni vpletenost, tehtanje možnosti, nihanje v odločitvi. In novi ponovitvi. Ne moreš priti do užitka in ostati »nedotaknjen«! Preden pride do pravih efektov se organizem že začne spreminjati in neljubi paradox je v tem, da lahko najbolj uživaš šele takrat, ko si prvič dobro navlečen. Tako pravijo uživalci. Seveda do uživanja v substanci prihaja tudi prej, ko nekdo zavestno dela dolge premore in »pazi«, oz. »kontrolira«, vendar je užitek s heroinom, ko si prvič navlečen v obdobju tim.  medenih mesecev – po navedbah uporabnikov – šele takrat doživet v polni meri, oz. se ta maksimalnost pokaže kot esencialno bistvo njegovega potenciala.

Potemtakem je logično, da najbolj brihtna odločitev pri navidezni dilemi ostaja neomajna distanca. Navsezadnje jo najbolj  zagovarjajo tudi najbolj okoreli džankiji v zrelih letih. Največkrat precej avtoritarno: »Ti pravim, da nikoli!, si razumel?, nikoli!! …ga ni za probat! Sam stran roke od tega!«

Kadar sem poskusil izvedeti "tisto za kar gre" - čimbolj avtentičen opis izkušnje s heroinom preko diskusij z uživalci - sem včasih dobil komičen vtis, da gre za podobno nerodnost kot brskanje po skrivnosti, ki po svoji neprosojnosti asocira na nekaj podobno temačnega kot enigma ženskega užitka v Freudovski psihoanalizi: (vprašljiv (ne)interes do interpretacije, “iskanje” pravih  besed, molčanje, premeščanje pomena, enigmatično vztrajanje v skrivnosti, ali pa izzivanje, češ, probaj pa boš sam videl... Po drugi strani pa hudo obžalovanje in posipanje s pepelom: »zakaj bedak, sem se spustil v to sranje?! 

Z daljšim,  intenzivnim spremljanjem  uživalcev heroina in sočasnim spremljanjem vtisov njihove eksistencialne drže v različnih situacijah - v stanju omame ali pa tudi ne - je izid bolj zanimivih, v navdihu prepletenih opservacij in dialogov nakazal smer, po kateri bi lahko ponudili opis, ki lahko sugerira  dejansko izkušnjo.

Heroinska "zadetost"  v aktualnem momentu se opisuje kot stanje zavesti, ki samo po sebi anulira samoumevnost vsakdanjih dogodkov, vključevanja v različne transakcije z drugimi ljudmi, stanje v katerem je intencionalnost zavesti na  "izhodišču", ne kot zavrta pač pa proizvedeno prosojna - (pogled "narkomana" večkrat vzbudi nelagodje, kakor da vidi ozadje posamične vloge pri drugem); o podobnem pojavu je govoril  Derrida (Jacques Derrida, 1991), ko je opozoril na primer  paranoidnih reakcij, oz. na simptomatično nelagodje pri nekaterih francoskih psihiatrih, ki so pri stikih z uživalci heroina naleteli na vtis, da se v intersubjektivnem razmerju nekako samoumevno izmikajo  poziciji objekta. Pod vplivom heroina ne pride do izkrivljanja percepcije, vendar pa danost okolja (predmetov in drugih ljudi) postane nepomembna, občutek lastne gotovosti in samozadostnosti pa prevladuje nad vsem ostalim. Nadaljnji opis vsebuje zastoj notranjega dialoga, vzvišen pregled nad tem kar običajno doživljamo kot smiselnost situacije v medčloveških razmerjih in tudi v odnosu do okolja... uživalec se počuti nekako "razsvetljeno"  (ne v smislu brezgrajnosti, ampak bolj v pogledu samogotovosti oz. samozadostnosti - svet se ustavi, vse stvari prenehajo), to zadovoljstvo je težko izraziti, vzvišen je  nad vsem, nad lastnimi problemi, nad okolico... Občutek samozavesti je spontano intenziven, navsezadnje ni več drugega kot produkt avtorefleksije, ki nastaja  skozi intencionalnost "prosojnih", "nepomembnih" drugih ljudi, stvari in dogodkov. Kakor, da bi šlo za evidenco primordialnega stanja, čiste zavesti, ki nič ne potrebuje. V tem je tudi največja past navidezne obljube, ki jo daje heroin: preboj iz ustaljene igre videza, ki jo diktira pogled zunanje sfere socialnega dogajanja - kar je zmerom že posredovano navznoter - ali pa (ne)zavedno (ne)tematizirano hrepenenje po begu iz tega sveta, (polnega zla?). Zdi se kot da manjka samo še ... kaj? Ali pa smo že Tu? Kakorkoli že, če je heroinski raj nekomu verodostojen, ostane dejstvo, da je bil izsiljen. In narava ne trpi posilstva. “Kazen” je trpljenje, cena, ki jo mora plačati posameznik, ki je preskočil “naraven tok lastne nevronske steze” in se priklopil na izsiljeno traso instant doživete stimulacije, s tem pa zatrl avtohtonost, ki stremi k potencialom avtogenih možnosti razbremenitve oz. subjektivnemu modusu želje glede različnih stanj bivanja. Vkolikor vzamemo zenovsko perspektivo kjer je v predsimbolnem motrenju na nek način “že vse tu” (potrebno je samo vstopiti, preiti “vrata brez vrat”) potem je heroin tisti lažni demon, ki ujame trenutek v dlan samo za to, da bi ga v naslednjem trenutku izpustil. Preostane seveda samo nov vbod v žilo in ponavljanje brezupnega hrepenenja po tistem kar je že bilo in ni ostalo “tam kjer je vse doseženo”.  Vztrajanje tega občutka se zdi popolno, kajti v polnosti praznine ne manjka nič. (“Did you ever try a heroin?.. it's like death.. it's nothing." - insert  dialoga iz filma Midnight cowboy - m.op.). Metaforično bi lahko dejali, da gre za paradoksen “užitek v nebivanju”, sproščenosti »svobode« od lastnega jaza. Heroin ne odpira vrat k drugim svetovom (kot npr. močnejši halucinogeni, LSD, meskalin, psilocybin, etc), temveč jih zapira, oziroma učinkuje na ravni samozadostnosti.  “Nič” ti ne manjka in “nič” ne potrebuješ. Heroinska nebesa so kakor verz v eni od pesmi skupine Talking Heads: »Heaven is a place where nothing, nothing ever hapens”.

V primeru kompulzivnih uživalcev bi bil ključ do razumevanja heroina v njegovi antitetičnosti do nesrečne, zavržene eksistence, v zapiranju pred bolečino življenja (življenje boli, mar ne?) kjer je relaksacija in evforija v “niču” (ki jo je z leti čedalje manj), zaznana kot permanentna samomedikacija. Sledijo tudi preprosti izrazi z sugestivnim izrekanjem kot: “to je lepo”, “heroin namesto ljubezni”ali pa, “flash, toplo, šus, hermetičen zvonec okoli sebe, nedostopen do drugih”,… »kakor da bi te nekdo objel, ko se končno začutiš v varnem zavetju resničnega doma«.  Gre za učinek pospešene dejavnosti morfinov, ki ga je možno sprožiti takoj, kadarkoli,  uživalec samo poišče žilo in pritisne na bat polne brizgalke in v trenutku je tam. In vzgon je "fantastičen", tim. flash se primerja z orgazmičnim občutkom, ki naj bi bil do “desetkrat” močnejši od orgazma pri spolnem odnosu - kakor da bi doživljali nekakšno skoncentrirano esenco orgazmične energije, odrevenelost ob prihajajajočem vzgonu psihofizične sprostitve (doživljanje orgazma kot vrhunec spolne reakcije ima korelacijo skozi osvobajanje peptidov endorfinskga tipa in drugih hedonističnih sinaps - neposredno po orgazmu se količina peptidov endorfinskega tipa v krvi enormno poveča), v primeru injiciranja heroina pa seveda ne gre za reakcijo na podlagi spolne dejavnosti - temveč za orgazmično občutenje direktno aktiviranih morfinskih molekul v možganih, kar je doživeto močnejše od orgazma). To dejstvo pojasnjuje tudi značilnost, da spolna aktivnost pod vplivom opiatov zahteva zelo vztrajen in dolgotrajen napor za doživetje fiziološke plati orgazma, kar je potrdilo mnogo uživalcev heroina. Klimaks delovanja hedonističnih sinaps in osvobajanje endorfinov po doživetju orgazma je v primeru uživanja heroina na delu že pred tem, tako da interes po seksu v zadetem stanju - čeprav do njega včasih prihaja - nima prave nevrološke logike (razen na začetku kariere uživanja, ko zaradi izjemne relaksacije omogoči bolj poglobljeno, dezinhibirano erotično doživljanje). Zato ne čudijo primerjave prav z seksom, oz. lakonične izjave v stilu: “heroin je boljši kakor seks.” Oseba, ki se “zadene”, po injiciranju heroina zaznava intenziven pretok, odbito, omamno prepuščanje neznanskemu toku, kot da bi znotraj svojega organizma vzpostavil nekakšno vozilo moči, ki ga  pelje naravnost v ekstazo... v občutku izmenjave toplega in hladnega valovanja, ki je doživeto kot nekaj prijetnega - zaznava pohod  žgočih, mravljinčastih iglic skozi telo, na zadnjem delu nog, po hrbtenici do možganov (nekakšno brnenje v glavi).  Do energetskega klimaksa doživljanja flasha v organizmu prihaja hitro in prepoznavno že med postopkom injiciranja in takoj zatem (po tem, ko se konkretna oseba “nauči” zaznave užitka), tako da "pretiravanja" v opisu sledijo le vsakokratni, posamični subjektivni izkušnji.

Intenzivnost evforije je v drugi fazi omame premeščena v spontano relaksacijo, t.i.m. “zakinkanost”, "stondiranje", (angl. “be stoned” - sproščena okamenelost), ko se metabolizem džankija bliža “absolutni” ničli,  pri čemer daje uživalec videz zaspanosti, vendar pa gre v resnici za stanje globoke relaksacije podobne drugim hipnagognim stanjem zavesti,  za katera so značilna globoka zamaknjenost, zavestno sanjarjenje in mirno, sproščeno sledenje notranjim, nenavadno jasnim podobam. 

Svojo pravo moč, ki zapusti pretres, ki najgloblje opredeljuje navezanost uživalca na heroin, pa se v karieri uživanja navadno vzpostavi ob prvem doživetju krize. Fenomenalnost užitka na heroinu je na nek način najbolj doživeta takrat, ko ga uživalec rabi zato, ker je “bolan” in se torej vsa užitkonosnost in moč heroina pokaže prav v opoziciji do sesutega, kriznega stanja. Takrat se vzpostavi silovit prehod, ki ima največji razpon: ko se uživalec zaradi abstinenčne krize počuti najslabše, ko je najbolj na tleh se ob novem “šutu” heroina naenkrat dvigne ven v čisto blaženost. Na nek način je moč heroina najbolj doživeta takrat. “Šele po tem, ko te je zvilo in si daš nov šut, takrat spoznaš kaj je heroin”, nam je povedal eden od uporabnikov heroina. Seveda tu govorimo o krizi v ožjem fenomenalnem smislu – reducirano na učinke heroina - kakor je povzeta v govoru uživalca. Ostali dejavniki, ki vplivajo na večjo ali manjšo dovzetnost kriziranja so lahko tudi socialni (brezdomstvo, brezposelnost, pomanjkanje podpore, etc).

Flash kot klimaks evforije je prisoten tudi pri injiciranju kokaina (manična intenzivnost, z občutenjem evforičnega "speeda") in pri kajenju ali injiciranju crack-a, derivatu proste baze kokaina, ki bi ga lahko imenovali "kadilski kokain” (smokebale cocaine). Učinki injiciranja amfetaminov, kokaina ali kajenje crack-a so – po navedbah uživalcev -  opisljivi s podobnimi občutki, kakor naj bi ga imelo odzivanje človeškega organizma v pogojih pospeševanja enormnih hitrosti. Nekdo od sogovornikov je doživetje svoje prve izkušnje pod vplivom crack-a, ki si ga je pripravil sam (eden redkih primerov) opisal kot stanje, ko ga je preplavil izjemno intenziven flash …”kakor, da bi z Migom prebil zvočni zid”... Ključ za to   kompulzivno tendeco leži v centru možganov v sistemu zadovoljstva, užitka/nagrade. Kakor pri ljudeh tako tudi pri živalih, kokain preplavi center za zadovoljstvo z nevrotransmiterjem dopamin, ki je sicer normalno povezan z občutenjem užitka/zadovoljstva kadar zadovoljimo lakoto ali žejo ali potrebo po seksu. V normalnih pogojih se nevrotransmiterji kot je dopamin sprožajo in nato reabsorbirajo z strani aktivnih možganskih celic. Vendar pa kokain blokira ta proces tako da spodbuja živce, da izgorevajo kar naprej in naprej, dokler ni vsa rapoložljiva kemična »tovarna« uporabljena. Ta excesna stimulacija centra za zadovoljstvo

je tista, ki dvigne v kokainski »rush«.

Učinki flasha so si v  naštetih primerih v določenem pogledu podobni: psihofizičen vzgon, klimaks energije, pri cracku in novih metaemfetaminihih (ICE) tudi občutek nekontrolirane moči, ki se kanalizira navzven (dezinhibirana agresivnost)...  Intenzivnost »flaširanja« je tesni zvezi z injiciranjem, tako npr. so v Angliji navajali celo trend injicarnja cracka (ki je sicer pripravljen za kajenje).

V korelaciji z naravnimi postopki glede intenziviranja evforičnih stanj in relaksacije - in s tem včasih morda tudi potencialnim samozasvojitvenim sindromom - imamo opraviti z fenomeni endorfinskega izliva med intenzivnim tekom ali maratonom, v pogojih senzorne deprivacije (lebdenje v komori), sindromom SM v seksu (učinek telesne bolečine skozi spolni užitek v večji meri potencira sproščanje endorfinov), v določenih aktivnostih kjer gre za poudarek na veliki koncentraciji in atletski eksplozivnosti (borilne veščine), vztrajnostnem teku (maraton), različnih tehnikah meditacije ali uporabo avdio tehnologij, ki inducirajo podobna stanja zavesti, npr. Holosync.

Predstavitev stanja  omame z heroinom ter nekaterimi stimulansi je predelan povzetek večletnih vtisov na podlagi spremljanja uživalcev in občasne prodornejše komunikacije s tistimi, ki so se odzvali na moja vprašanja. Ob tem želim znova opozoriti, da je  intenzivnost opisanih fenomenov značilna predvsem za prvo, zgodnje obdobje v karieri uživanja heroina, v kasnejših letih se omamnost učinkov rapidno zmanjša in kot razlog nadaljnjega uživanja večkrat preostane zgolj “neskončna nostalgija po prvem šutu”, disfunkcionalna zasvojenost, navada v povezavi z rituali injiciranja in “iglomanije” (kot dejanje, oz. početje najljubših opravil in navad) ter dominantnost vloge džankija v psihosocialnem okviru.

Da bi dobil verodostojen feedback sem ta del teksta (pre)testiral na nekaterih uporabnikih Stigme. V nekaj reakcijah sem z njihove strani naletel na lakonično domnevo/vprašanje, če sem sam poskusil heroin. Glede na poskus opisa nedoživete izkušnje, sem vzel tako stališče kot dokaz za možnost vpogleda v radikalno drugačnost počutja/zaznave, ki pripada nekomu drugemu. Nato pa se mi je v notranjem monologu kot odgovor, naenkrat preprosto posvetilo - če bi želel sam zvedeti za kaj pri heroinu gre (in bi ga v ta namen uporabil), verjetno vsega tega nikoli ne bi napisal, v skladu z tisto težavno, nezainteresirano enigmatičnostjo izjavljanja samih uživalcev - če si že bil tam - čemu še govoriti?

Dileme detoksikacije

V dosedanjem izvajanju mi seveda ne gre za to, da bi vso problematiko odvisnosti reduciral na nevrobiološko perspektivo. Tisto, na kar bi rad pokazal v nadaljevanju zadeva različen domet različnih postopkov zdravljenja in/ali detoksikacije na katere smo lahko pozorni drugje. Vzemimo psihiatričen pristop, ki je še v začetku devetdesetih popolnoma zavračal možnost metadonske terapije in posamezne krizne primere reševal z uporabo neustreznih nevroleptikov in trankvilajzerjev – kot sredstev za medikalizacijo duševnih stisk - ob hkratni osamitvi obravnavanih oseb. Argument psihiatrije v zavračanju metadonske obravnave je bil v stališču (pri nekaterih še sedaj), da metadon ni zdravilo temveč opojna droga. Ironija tega stališča je pravzaprav v tem, da "zdravila" za bolezni odvisnosti v nobenem primeru ne moremo tehtati zgolj na farmakološki osnovi, ker imamo opravka z izjemno kompleksnim pojavom, katerega lahko poleg “zdravljenja z medikamenti” celostno obravnavamo v ustreznem psihosocialnem procesu, obenem pa se ob sklicevanju na tezo, da metadon ni zdravilo, lahko upravičeno vprašamo kaj je bilo tedaj zdravilo za psihiatrijo, kolikor je že izhajala iz takšnih stališč. Uporaba nevroleptikov kot »zdravil« v obravnavi abstinenčnih kriz pri odvisnikih je v strokovnem pogledu povsem zgrešeno, če jo primerjamo z  vzdrževanjem na metadonu ali detoksikaciji z nižanjem metadona. Vsaj o tem danes ni več nobenega dvoma. Tisto kar je na tem mestu zanimivo za našo razpravo, je nekaj drugega. Dokler gre samo za vprašanje uveljavitve metadonske obravnave v okviru nesoglasij med zastopniki »trdih« pristopov, in zagovorniki zmanjševanja škode, vztrajamo na afirmaciji metadona kot enega od modelov zmanjševanja škode. Tisto kar lahko vidimo kot pomanjkljivost v metadonskem pristopu je lahko pomanjkanje dodatne socialne obravnave, v smeri posamične želje po abstinenci pa obnavljanje začaranega kroga. Zelo enostavno: v obdobju intenzivne kariere uživanja se logika permanentne substitucije kot nadomeščanje z nadomeščanjem  ne izide. Če vzamemo hipotetično heroin kot zapolnitev primarnega endorfinskega deficita, nato metadon kot zapolnitev sekundarnega endorfinskega deficita povzročenega z heroinom, nam potem ostane vprašanje kaj bo v nevrološkem pogledu zapolnilo luknjo, ki bo nastala po abstinenci od metadona. Receptorji za opiate bodo ostali, dražljajev pa ne bo niti od zunaj niti od znotraj. Spet smo na začetku poti in pri vprašanju (ne)delovanja določenega dela možganske kemije. Navedli smo že, da se v praksi ta teza potrjuje skozi izjave tistih, ki so npr. pravkar uspešno prestali detoksikacijo. Če jim zastavite vprašanje kako se počutijo zdaj, večina njih sproducira podobno metaforo: “Tako je kot, da bi imel luknjo v glavi.” Ta “luknja” seveda ni zgolj pomanjkanje eksistencialnega smisla, ki naj bi se vleklo že od prej, ampak je v našem primeru prav tista luknja, ki jo tvori nepregledno število odprtih receptorjev v nemočnem pričakovanju po dražljajih, ki jih ni - kot že rečeno - niti od zunaj, niti od znotraj. Na tej točki je se je treba malce zaustaviti, ter osebi, ki prestaja ali je prestala postopek detoksikacije usmeriti pozornost v naslednje:

- razložiti logiko nevrobiološkega nihanja, kot nastalo posledico jemanja heroina

- s tem omogočiti racionalizacijo fenomena ter določeno distanco do emocionalnih težav, oz. jih s tem postaviti v drugo perspektivo

- vztrajati na afirmaciji do doseganja regeneracije endorfinskega  sistema in s tem boljšega počutja

- pokazati in opozoriti na različne tehnike, ki pospešijo pot do tega cilja.

V nasprotnem primeru imamo večjo verjetnost, da si bo konkretna oseba  fenomen projicirala  kot kronično brezizhodnost, kar je večkrat povod za malodušje in recidiv.

Perspektiva, ki se mi zdi dolgoročno intrigantna glede omogočanja terapevtskih pristopov v zvezi z realnejšo možnostjo abstinence pa je povezana z nekaterimi drugimi pristopi k detoksikaciji in zdravljenju za katere menim, da lahko ponudijo alternativno ali pa vsaj dopolnilno obliko. Tu merim predvsem na terapijo z elektroakupunkturo in njej dopolnilnimi tehnikami, katere naj bi se v nekaterih okoljih izkazale presenetljivo uspešno. Za našo razpravo je tu bistveno opozoriti na primerjavo med učinki terapije z akupunkturo in z metadonom.

Perspektive metadonske terapije

Metadon je sintetičen analgetik opiodnega tipa, ki se bistveno razlikuje od morfina in predstavlja njegov nadomestek. Zato se tudi uporablja v detoksikaciji in drugih oblikah zdravljenja tistih, ki uživajo heroin in morfinske preparate. Glede na to, da ima navzkrižno toleranco v odnosu do drugih opiatov, ker se kombinira z istimi receptorji v možganih, lahko blokira željo po heroinu in znake abstinenčne krize. Petrović (Stevan Petrović 1989) navaja, da je metadon lahko učinkovit v tolikšnem časovnem intervalu kolikor traja abstinenčna kriza. V tej varianti zdravljenja (hitra detoksikacija m. op..) se ne bi smel uživati dlje od dvajset dni, ker lahko po tem intervalu - po trditvi Petrovića - pride do formiranja odvisnosti od metadona. Z metadonom se je na ta način možno osvoboditi fizične krize, glede na veliko število recidivov pa seveda ne zagotavlja hitrega in definitivnega ozdravljenja odvisnosti od opiatov. Za tiste s ponavljajočimi recidivi je bolj perspektiven metadonski program, ki pomeni neko vrsto vzdrževanja na metadonu in zajema daljše časovno obdobje.

Metadon se pravzaprav bistveno razlikuje od morfina, zaradi navskrižne tolerance med metadonom in morfinom pa pride do neke vrste blokade teh receptorjev, ki se sicer zadovoljujejo z morfinom kar je njegova bistvena prednost v vzdrževalno terapevtskem pogledu. To potrjujejo tudi neredke izjave uživalcev heroina, ki pravijo, da po uživanju metadona heroinski "šus" nima več istega evforičnega učinka, oz. ga sploh ne zaznajo. V procesu kariere odvisnosti od opiatov imamo torej opravka z permanentno gradnjo stalnega nadomeščanja: heroin nadomesti pomanjkanje endorfinov (ne glede na vprašljivo hipotezo primarnega endorfinskega deficita, ker že v toku kariere uživanja - pred substitucijo z metadonom - pride do atrofiranega endorfinskega sistema), metadon nadomesti heroin, ipd.Vendar pa je tu treba opozoriti, da do pravih učinkov glede  fenomena navzkrižne tolerance pride šele v primeru dovolj visokih metadonskih doz glede na stopnjo intoksikacije z heroinom. Na tej točki se tudi lomi interes obeh strani. Zdravniki bi z visokimi dozami metadona (in kontrolnimi testi urina, ki bi samo potrdili hipotezo, da heroin ne učinkuje več) lahko vzdrževali kontrolirano odvisnot z drugačno farmakologijo, in s tem novo poglavje  v tretmaju, medtem, ko bi uporabniki z nižjimi stopnjami metadonskih doz, lažje vzdrževali  svojo odvisnost z možnostjo nadaljnje, občasne uporabe primarne droge - heroina. Nižje doze metadona na vzdrževanju - ožje gledano - omogočajo bolj zdravo funkcioniranje zasvojenca (sposobnost opravljanja dela, izogibanje abstinenčnim krizam ipd), medtem ko je ugodje z heroinom še zmerom dosegljivo. V tem je tudi eden od razlogov za nadaljnje “recidive” (kar uporabniki večkrat niti ne smatrajo za recidiv, temveč kot način funkcioniranja, ki jim lahko - nekaterim - najbolj ustreza). Drugi razlog za (neuspešne) recidive - tudi v primeru višjih metadonskih doz - pa je v nadaljnjem hlepenju po evforiji, ki je na metadonu ni, lahko pa tudi zaradi znanega fenomena "iglomanije" - pridobljene ritualne navade po iskanja ugodja skozi direktno injiciranje v žilo. Vse to so lahko dodatni razlogi za zmanjšano uspešnost metadonske terapije, kar paciente znova pripelje do vsega kar je povezano z uživanjem nedovoljenih drog v represivnem okviru. Po izkušnji prvega metadonskega pristopa v psihiatrični bolnici Vojnik (ob prvih uvajanjih pred leti) se je pokazalo, da je večina uporabnikov na izhodu čez vikend recividirala. Po analizi stanja se je pokazalo, da jih je veliko želelo preveriti, če heroin zares nima več istega učinka in so bili zaradi tega - kar se je v resnici potrdilo - v prvem trenutku odkrito razočarani  (po zapisu predavanja - navedba dr. Vesne Novak).

Tisto kar se nam na tem mestu  vrača v premislek je ponovno nevrobiološka predpostavka o spremembah v delovanju endorfinskega sistema in povečanju ustreznih receptorjev. Različni viri navajajo, da pri uživalcih heroina že po enem letu pride do povečanja števila receptorjev oz. sprejemališč za heroin v možganih in da zaradi tega vzdržujejo stalno napetost, stalno slo po uživanju heroina. Večanje števila receptorjev predpostavlja tudi dviganje tolerance z premosorazmernim zviševanjem heroinskih doz, sočasno nastala blokada endorfinov pa seveda še dodatno potencira stanje napetosti in pomanjkanja. Verjetno so prav zaradi tega ti hitri detoksikacijski postopki v velikih primerih neuspešni. Glede na visoko recidivnost (90 - 95%) se zdi, da je ta  teorija že zaradi tega precej verjetna. Vse torej kaže na to, da so odvisniki od heroina stalno v stanju nekega pomanjkanja. Boljše perspektive metadona so zato v različnih prolongiranih detoksikacijah, ki upoštevajo možnost recidivov in se prilagajajo vsakemu odvisniku posebej glede na njegove specifične potrebe in sposobnosti. Tu gre za različna obdobja  vzdrževanja z metadonom odvisno od sposobnosti in motivacije posameznih uporabnikov, v nekaterih primerih pa se pokaže kot nujno doživljenjsko vzdrževanje z metadonom.

Pri očitkih, da metadon izzove novo obliko odvisnosti se zgreši osnovna poanta, ki je  v tem, da se pravzaprav na to tudi gre, da se izzove odvisnost, ki je terapevtsko kontrolirana in da ob navzkrižni toleranci metadona z morfinom na daljši rok ukine kompulzivno potrebo po heroinu, kar naj bi ob sočasnem sukcesivnem zniževanju metadonskih doz v dolgoročni perspektivi terapije - tudi ob predpostavki socialne urejenosti in stabilnosti - omogočilo funkcioniranje z nižjo substitucijo ali celo brez nje.

V tem primeru se – mimogrede - zastavi tudi preprosto vprašanje, ki zadeva politiko do drog: če gre v substituciji za nadomeščanje z drugo obliko zasvojenosti, ki je farmakološko gledano še močnejša od izvorne (»spuščanje z heroina je lažje kot z metadona), zakaj potem ne bi smeli vzeti v pretres možnosti vzdrževanja na čistem heroinu (diacetil morfin) kar v kontekstu zmanjševanja škode predstavlja dodatno možnost obravnave z enakimi cilji izboljšanja stanja, brez dodatnih stranskih učinkov v medicinskem oziru. Spet naj poudarimo, da je največji delež škode odvisen od načinov in poti uživanja (»street dope«, nehigienske okoliščine, širjenje okužb, stresne situacije). V smeri različnih oblik vzdrževanja, ki omogoča tudi »heroin na recept« že nekaj časa eksperimentalno delajo v nekaterih državah ter dosegajo vzpodbudne rezultate (npr. Švica).

V okviru vzdrževanja je eden od ciljev farmakoterapije z metadonom zapolnitev primarnega ali sekundarnega endorfinskega deficita. Treba je poudariti, da imamo še zmerom opraviti z zapolnitvijo kar v nevrobiološkem okviru formalno ne predstavlja razlike v razlogih za uživanje opiatov. Se pravi, da nimamo opraviti z readaptacijo uravnovešenega endorfinskega sistema, ampak z nadomeščanjem, zapolnitvijo. Razlika v terapevtskem smislu seveda obstaja zaradi specifičnih učinkov metadona glede na heroin  in glede na - v psihosocialnem pogledu - možno doseganje zastavljenih ciljev v terapiji.  Prednost metadonskih programov je torej v tem, da sploh omogočijo delno normalizacijo v življenju odvisnikov, kar predstavlja osnovno izhodišče za spremembe dogajanja v psihosocialnem okviru in so nujni predpogoj vsake oblike terapije odvisnosti od opiatov. Samo obstoj novih molekul pa seveda še ne rešuje problemov posameznih življenjskih stisk, če so prepuščeni zgolj samim sebi.

Tisto kar tudi za naš teoretski pristop ostaja odprto vprašanje je enigma v zvezi z tistimi uživalci - 40% po navedbah Kuševiča (Vladimir Kuševič 1987) - ki nekje po svojem 40 letu sami od sebe, spontano prenehajo z heroinom. Vendar pa glede na stanje (ne)zadostnega nevrološkega delovanja možganske kemije tudi v tem primeru ostaja dejstvo, da v času kariere uživanja v vsakem primeru pride do omenjenega endorfinskega deficita, ki igra eno od odločilnih vlog v težavah pri kliničnem zdravljenju.

Na koncu bi morali dejati, da teorija ireverzibilnosti procesa v uživanju heroina ne zdrži - ireverzibilnost kot nepovraten proces je v relativnem okviru nekaj začasnega kar navsezadnje ne privede do pojma ireverzibilnosti (če je zakonitost nekega procesa nepovratna, potem je dokončno nepovratna). Kar je v nevrobiološkem pogledu značilno za osebe, ki se samodejno spustijo in prenehajo z uživanjem pa večkrat ostaja enigma: (naveličanost nad vlogo džankija, farmakološko slaba učinkovitost heroina po mnogih letih, začasno »sprijaznjenje« z posledično depresijo, vztrajanje v procesu spremembe z drugo življenjsko aktivnostjo in s tem – na daljši rok - tudi izboljšanje nevroobiološkega stanja.

V okviru vzdrževalne terapije je eden od ciljev farmakoterapije z metadonom zapolnitev primarnega ali sekundarnega endorfinskega deficita. Treba je poudariti, da imamo še zmerom opraviti z zapolnitvijo kar v nevrobiološkem okviru formalno ne predstavlja razlike v razlogih za uživanje opiatov. Se pravi, da nimamo opraviti z readaptacijo uravnovešenega endorfinskega sistema, ampak z nadomeščanjem, zapolnitvijo. Razlika v terapevtskem smislu seveda obstaja zaradi specifičnih učinkov metadona glede na heroin  in glede na - v psihosocialnem pogledu - možno doseganje zastavljenih ciljev v terapiji.  Prednost metadonskih programov je torej v tem, da sploh omogočijo delno normalizacijo v življenju odvisnikov, kar predstavlja osnovno izhodišče za spremembe dogajanja v psihosocialnem okviru in so nujni predpogoj vsake oblike terapije odvisnosti od opiatov. Samo obstoj novih molekul pa seveda še ne rešuje problemov posameznih življenjskih stisk, če so prepuščeni zgolj samim sebi. Vendar pa ta tema na tem mestu presega okvir pričujoče razprave, ki je dosedaj osredinjena predvsem na nevrobiološko perspektivo.

Učinki akupunkture v zdravljenju odvisnosti od opiatov

Prej že omenjena perspektiva akupunkture kot alternative ali dopolnila v rehabilitaciji odvisnosti od opiatov se zdi relativna predvsem zaradi banalnega dejstva, da pač nima povsod enake domovinske pravice kot v svojem kulturnem okolju ali pa na redkih specializiranih inštitutih ali klinikah drugod po svetu in v Evropi. Znanstveni pristopi v smeri raziskovanja verodostojnosti ter uporabnosti arhaičnih teorij o kroženju vitalne energije ter obstoju energetskih meridianov si  v zadnjih letih utirajo pot tudi drugod po svetu, vendar pa dosedaj akupunktura ni povsod zaživela kot terapija v zdravljenju odvisnosti. Dosedaj se je uporabljala predvsem kot metoda anestezije in sistemske preventive, pri nekaterih boleznih, predvsem psihosomatskih pa tudi kot metoda zdravljenja (po mojih informacijah se pri nas v Ljubljanskem UKC-ju uporablja metoda elektroakupunkture v bolečinski ambulanti, vendar ne za delo z odvisniki). Perspektiva akupunkture se zdi največja v zdravljenju motenj s katerimi ima klasična medicina velike probleme; alkoholizem, toksikomanije, astmo, migreno ipd. Uradna medicina si dolgo ni vedela kaj pomagati z teorijo meridianov, ker ni v njej našla nobene analogije, npr. z fiziologijo. V dokazovanju teoretske verodostojnosti akupunkturnih izhodišč je bilo uporabljenih več metod. Že v nekdanji Sovjetski zvezi so znanstveniki  z tobiskopom (napravo za merjenje električnega odpora) odkrili in locirali mrežo akupunkturnih točk, katera se skoraj do potankosti ujema z arhaičnimi akupunkturnimi shemami. (Slavinski, 1978)

Tej smeri raziskovanja so se priključili tudi drugod po svetu – vzemimo primer iz Francije:

“This experiment was further supported by the research done by French scientist, Pierre de Vernejoul. Vernejoul used radioactive isotopes and a gamma - imaging camera to prove that the meridian system exists. He injected the radiolabeled isotopes into specific acupoints on humans, and found that the isotopes traveled thirty centimeters along the meridians. This transport of the isotope happened within four to six minutes from the initial injection. To support his findings even further, Vernejoul injected radiolabled isotopes into random blood vessels, not paying any attention to the acupuncture meridians. He found that, "the isotopes did not travel in the same manner at all, further indicating, that the meridians do indeed comprise a system of separate pathways within the body" (Burton Goldberg Group1995, 37)”.

Po starokitajskem učenju je v človeškem organizmu 12 osnovnih meridianov preko katerih se vitalna energija giblje podobno energetskemu kolesu. Po tej teoriji obstojajo globinske zveze meridianov z vsemi telesnimi organi in sistemi ter površinske zveze speljane med gosto posejanimi akupunkturnimi točkami. Izhodiščni pojem celotnega sistema akupunkture je pojem energije, ki omogoča funkcioniranje organizma kot celote in vseh njegovih sestavnih delov. Glede na razumevanje utemeljiteljev akupunkture energija prehaja v organizem od zunaj, predvsem iz atmosfere in magnetnih tokov zemljine površine. Lahko si jo predstavljamo kot slap materialni delcev z različnim nabojem. Ti naboji niso električni, vendar pa prav tako kot električni imajo lahko pozitiven ali negativen znak. Te polarnosti različnih nabojev energije, ki prehaja v organizem različno delujejo na vse življenjske procese. Različne polarnosti energije lahko - vsaka z svoje strani - vzpodbuja ali pa zavira delovanje telesnih organov in sistema organizma. Tu gre pravzaprav za dialektično stališče po katerem je zdravstveno stanje in normalno delovanje organizma povezano z ravnotežjem obeh aspektov energije. Bolezen nastaja kot posledica destabiliziranega ravnotežja tistih procesov katere bi lahko - v jeziku fiziologije višje živčne aktivnosti - imenovali procese stimuliranja ali draženja in - blokiranja. Na tem principu je zasnovana tudi klasifikacija bolezni; vse bolezni se delijo na dve skupini: bolezni povezane z pretiranim vzpodbujanjem funkcij (ti primeri se karakterizirajo kot sindrom viška) in na bolezni, ki so povzročene z njihovo potlačitvijo ali zaviranjem (sindrom pomanjkanja). Glede na ta pristop je zdravljenje usmerjeno v poskus    vzpostavitve ravnotežja pozitivnega in negativnega aspekta energije v organizmu. Delovanje z iglo na akupunkturne - biološko aktivne točke, je namenjeno prav tej vzpostavitvi ravnotežja (Puškin, 1980)

Metodološki postopki in tehnologija akupunkturnih prijemov se nenehno izpopolnjujejo. Arhaični postopki zabadanja igel v akupunkturne točke se nadomeščajo oz. dopolnjujejo z dodatnimi stimulansi v obliki elektrovibracij, katere spustijo skozi akupunkturne igle. Še novejši doprinos na tem področju predstavlja laserska akupunktura, ki so jo začeli razvijati že v nekdanji Sovjetski zvezi. Namesto igel se v terapiji uporablja laserski žarek (Slavinski, 1978).  Po mojih virih ni znano ali se je s to metodo poskusilo tudi pri zdravljenju od opiatov.

Kako se odigrava proces

Kot navaja R. Dalet (Dalet, 1990) se je popolna znanstvena obrazložitev o delovanju akupunkture  začela rojevati na področju najbolj pretanjene in najbolj komplicirane biologije - biologije živčnega sistema. V tem okviru se teorija akupunkture prežema z najmodernejšo in na področju znanosti dokaj razvito znanstveno fiziologijo - fiziologijo bolečine.

Klasičen koncept prenosa bolečine je znan. V koži ali v organih se nahajajo končiči živčnih vlaken, ki lahko prenašajo poljubne občutke (toplo, hladno, dotik, etc.), in se končajo v zadnjem delu hrbteničnega mozga. Od tu se bolečina prenaša do možganov in se šele tam kot taka identificira, oz. postane bolečina. Vendar sta tu dve vrsti živčnih vlaken: tista z manjšim premerom normalno sprejemajo vse vrste občutkov, druga manj številna, a z znatno debelejšim premerom pa so normalno občutljiva samo na močne dražljaje. Vendar pa v tem tudi hitreje prenašajo zaznano - v nekaj delih sekunde. V primeru, če gre za vprašanje živčnega sistema, je to odločilnega pomena, ker bo dražljaj, ki se prenaša z draženjem teh vlaken blokiral v predelu hrbteničnega mozga nek drug občutek bolečine, ki se širi potom tankih vlaken. V tem delu hrbteničnega mozga  se nahajajo "vrata", nevron zgrajen iz skupka celic hrbteničnega mozga, ki deluje kot  električna zavesa in predstavlja nekakšen filter za občutek bolečine. Intervencija velikih vlaken povzroča na nivoju nevronov negativno električno polje, katero blokira prehod drugih elektronov (Dalet, 1990).

Pomembnost tega odkritja za akupunkturo je v dejstvu, da se debela vlakna, katera hitro prenašajo dražljaje zaključujejo v koži, prav v predelu glavnih akupunkturnih točk. Razlaga je v tem, da stimulacija ustrezno izbrane točke izzove neprekinjeno filtracijo v predelu hrbteničnega mozga in z aktiviranjem vrat električne zavese, blokira vsak prehod občutka bolečine do možganov. S tem se lahko pojasni fenomen analgezije - možnosti izvedbe neverjetnih kirurških intervencij s pomočjo akupunkture, brez klasične anestezije (Dalet, 1990).

V zvezi z učinki opiatov in možnostmi terapije je pomembno nadaljnjo razumevanje mehanizmov delovanja v predelu možganov. V tem pogledu je bistvenega pomena delovanje nevronov. Tisto kar nevrone ločuje od ostalih celic živčnega tkiva je nekaj posebnega: v svoji zgradbi imajo en (ali več) vlaknast izrastek - akson (živčno vlakno), ki je lahko dolg od delčka centimetra do približno enega metra. Pri najdaljših živcih se telo celice nahaja v hrbteničnem mozgu, akson pa prenaša ukaze tudi do vrhov prstov na nogah. Naloga nevrona je, da v določenih okoliščinah prenaša električni dražljaj po aksonu. Električni dražljaj povzroči sproščanje kemične snovi, imenovane nevrotransmiter iz končičev aksona. Na mestu, kjer se realizirajo ti stiki je sinapsa - presledek med aksonom in sprejemno celico -  ukazi pa se  prenašajo s pomočjo kemične substance - nevrotransmiterja, katerega ustvari višji nevron in ga prenese nižjemu, podobno kot v vojaški hierarhiji. Iz tega lahko sklepamo da so nevroni prave žleze sposobne proizvajati in celo prenašati kemične substance v organizmu.. Odvisno od predela možganov in njegovih funkcij se delovanje nevrotransmiterjev odvija v različnih povezavah (Dalet, 1990).

Naravna droga

Naslednja misel raziskovalcev je bila v tem, da bi bile prevodne cone spajanja nevronov poleg mesta velike aktivnosti, lahko tudi mesta velike občutljivosti na zastrupitve. Pri tem lahko takoj pomislimo tudi na droge, kot na najpogostejše, najtežje in najbolj razširjene oblike zastrupljanja, ki se pojavljajo pri ljudeh. S tega vidika je zanimivo vprašanje kje in kako droge delujejo na nivoju živčnega sistema. Kot je bilo že govora v razdelku o vlogi endorfinov je bilo ugotovljeno, da celica sprejema morfin in da imajo nevroni na svojih površinah mesta na katerih se morfin fiksira, oz. zasidra, kakor ključ v ključavnici. Vprašanje, ki se ob tem vsiljuje - kako je narava mogla predvideti, da bo neka rastlinska substanca iz makovega plodu lahko prišla v takšen stik z živčnim sistemom, da bo njen prihod popolnoma organiziran - je razsvetlila podmena, da je bila lahko sprejeta v živčnem sistemu zaradi verjetne podobnosti z neznanimi endogenimi produkti, ki jih izločajo sami možgani ali žleze, ki jih obkrožajo (Dalet, 1990). Ostalo je že zgodovina. Sledilo je odkritje endorfinov, ki so kemično zelo podobni morfinu in predstavljajo neke vrste naravni, notranji morfin, odkoder so tudi dobili ime ter imajo isti učinek kot droga morfin - suspendirajo občutek bolečine.

Vloga akupunkture v terapiji odvisnosti od opiatov je prav v ponovnem osvobajanju teh čudežnih endorfinov in s tem v možni readaptaciji endorfinskega sistema. Dalet (1990) navaja dokaze do katerih se je prikopal prof. Pomeranc iz Toronta. Pri opazovanju kitajskih zdravnikov pred kirurško intervencijo, je ugotovil da porabijo najmanj 20 minut za stimulacijo ustrezne ak. točke - kar je potreben čas za ustvarjanje endorfinov in pri tem navaja več dokazov. Naj navedemo samo enega, da hrbtenično-možganska tekočina v kateri se kopljejo možgani osebe anestezirane z akupunkturo, prenaša svojo pomirjujočo moč na drugo osebo, ki ni tretirana z akupunkturo, če ji vbrizgamo to substanco z injekcijo. Ta motiv se celo pojavi v nekaj slabih tretjerazrednih thrillerjih, ko zloraba ljudi z prisilnim akupunkturnim tretmajem omogoča nekemu psihopatu, da tako pride do svetega grala vseh drog...

V tem pogledu se nam glede poškodb možganov kot delno atrofiranega nevronskega sistema odpira vprašanje glede možne regeneracije nevronov. “Sposobnost možganov, da si po težki poškodbi opomorejo poraja vprašanje ali se nevroni regenerirajo ali ne. Do nedavnega te možnosti v glavnem niso dopuščali in so menili, da funkcije znova zaživijo zaradi razvoja prirojenih potencialov v drugih delih možganov in zato, ker si možgani sčasoma opomorejo od pretresa, ki ga je povzročila poškodba. Najnovejša odkritja pa kažejo, da po poškodbi nevroni lahko poženejo nova vlakna in se celo reproducirajo” (Russell, 1993).

Tehnika terapije toksikomanov z akupunkturo

Metoda, ki se je že zgodaj - predstavljena je bila že v 70 letih - pokazala uspešna predvsem na področju zdravljenja različnih oblik zasvojenosti, je elektroakupunktura na lokaciji ušesa. Poleg alkoholizma je imela odlične rezultate tudi v zdravljenju različnih toksikomanij. V kontekstu obravnave odvisnosti gre ponavadi izključno za ušesno akupunkturo, vendar pa je seveda razumljivo, da po dolgoletni odvisnosti - gledano na kompleksnost vseh iz nje izvirajočih dejavnikov - zdravstveno stanje večine uživalcev drog ni ravno briljantno. V tem pogledu bi lahko z akupunkturo zdravili tudi ostale aspekte psihosomatskega neravnovesja.  Že v 70 letih so najboljše rezultate dosegali z  metodo elektrovibracije preko kovinskih igel. Slavinski (1978) navaja, da sta bila kreatorja te terapije H. L. Wen in S. Y. Chung z nevropsihiatrične klinike v Hong Kongu. Po navedbah avtorjev naj bi uspela s to metodo ozdraviti do 90% dolgoletnih odvisnikov po treh tednih do dveh mesecev zdravljenja. Prvi dvom, ki bi ga lahko pri tem dobili, je v tem, da imamo v tem primeru opravka samo z drugačno obliko hitre detoksikacije in da se zgolj detoksikacija nekritično zamenjuje z bolj celostno rehabilitacijo. Kakorkoli že, avtorja metode govorita o ozdravljenju ter o izgubi želje po drogi. Najtežje je prvo obdobje, ki ga spremlja huda kriza zaradi zasvojenosti. Ta kriza se verjetno vrača v intervalih med posameznimi seansami na začetku terapije (ni nadomeščanja z metadonom), kasneje pa naj bi se proces stabiliziral do te mere, ko odvisniki izgubijo vsako željo po drogi.

Po navedbi Slavinskega (1987) je že leta 1972 dr. Wen, medtem ko je pripravljal nekega odvisnika za kirurško intervencijo, slučajno odkril, da je elektroakupunktura učinkovita v zdravljenju abstinenčnih motenj. Ko je umestil iglo v tako imenovano pljučno točko na ušesu pacienta in sprostil skozi njo električen tok, je pacient po 15 minutah izjavil, da so mučni simptomi abstinenčne krize izginili. Od takrat je dr. Wen precej izpopolnil tehnični postopek in na ta način v tistem obdobju uspešno zdravil preko 600 toksikomanov. Svoje rezultate je prvič predstavil leta 1974 na Severnoameriškem kongresu za alkoholizem in narkomanijo v San Francisku. "Tehnika zdravljenja narkomanije in alkoholizma sestoji iz vbadanja ene igle iz nerjavečega jekla v pljučno akupunkturno točko na obeh ušesih, približno 3 mm pod kožo. Igle so povezane z elektrostimulatorjem, ki vibrira z 125 ciklov v sekundi. Moč električnega toka se giblje okoli 180 mikroamperov, ena seansa pa traja od 30 do 45 minut. Moč vibracij se postopoma povečuje do meje vzdržljivosti pacienta in se nato na tej stopnji vzdržuje ves čas. Hitro po začetku vibracij se pojavijo živahna sanjarjenja in stanje popolne sproščenosti. V prvih treh dneh zasvojenec preide pet seans dnevno. Naslednjih pet dni je vključen v eno seanso na dan in takrat ponavadi zgubi vsako željo za drogo, vendar pa se zaradi preprečevanja morebitnih recidivov terapija nadaljuje še nekaj tednov." Dr. Donald Kjubic, ki ga Slavinski (1978)  navaja kot enega  vodilnih praktikov ušesne elektroakupunkture, trdi, da se pod vplivom elektrovibracij v ušesni školjki v telesu prav tako sprošča serotonin za katerega že vemo, da igra odločilno vlogo v ustvarjanju dobrega razpoloženja. “Serotonin omogoča prenos živčnih impulzov s čutnih na motorične živce, stimulira parasimpatični živčni sistem in regulira možgansko aktivnost kar verjetno vpliva tudi na razporejanje endorfinov in regulacijo ustreznih receptorjev. Osvobajanje serotonina z ušesno elektrovibracijo ima trojno funkcijo: pacientu omogoča normalen spanec, odpravlja motnje v metabolizmu sladkorja, odpravlja depresijo in vzbuja aktivnost parasimpatičnega živčnega sistema in s tem omogoča duševno umirjenost” (Slavinski, 1978). Raziskave z elektroencefalografom so pokazale, da pacienti  neposredno po akupunkturni seansi v večji meri producirajo alfa in beta možganske valove, ki so značilni za stanja mirne sproščenosti in sanjarjenja.

Tehnika, ki v tej smeri zapolnjuje finalno fazo je biofeedback, metoda, ki v kliničnem pogledu omogoča samostojno življenje nekdanjega zasvojenca. S to metodo, ki jo je dokaj lahko osvojiti, se zdravljenec preko posebne aparature na kateri lahko odčitava lastno možgansko aktivnost (emisija različnih možganskih valov), sam nauči nadzorovati te procese in po lastni volji vplivati na stanja relaksacije in povečanega ugodja. Med izvajanjem seanse je z elektrodami priključen na napravo, ki omogoča grafično obdelavo možganske aktivnosti, s čimer se vzpostavi zavestna možnost hotenega vplivanja na lastno počutje - med tem ko subjekt regulira svoje razpoloženje, lahko hkrati opazuje, kaj se z njim dogaja, kar omogoči možnost biološke povratne sprege, t.j. zavestne indukcije določenih možganskih valov. Sčasoma je te procese mogoče nadzorovati tudi brez te naprave kar pomeni, da se pacienti naučijo avtogene meditacije s katero lahko ohranjajo duševno ravnovesje.

Zanimivo bi bilo pogledati na sodobnejše izsledke raziskav v zvezi z akupunkturo in njenimi terapevtskimi posegi. Prav tako bi bilo zanimivo primerjati različne metode in rezultate znotraj akupunkturnih posegov na področju odvisnosti, kakor tudi v odnosu do drugih alternativnih ali že utečenih pristopov. Pregled podrobnejših informacij na tem področju bi zahteval več časa. Želel sem predvsem podati nek temeljni okvir glede možnosti kliničnih praks, oz. nakazati preboj iz tistih razprav o drogi in odvisnosti, ki se navadno vrtijo v začaranem krogu in na koncu ob pomanjkanju osmislitve brezplodnih ponavljanj istega, navadno končajo v omlednem moralizmu in sentimentalni patetiki.

Zaključek

V pričujočem tekstu sem večkrat poudaril, da mi v tem posegu nikakor ne gre za zoženje problematike na zgolj nevrobiološka izhodišča. Pragmatično - pozitivistično stališče, ki ugotavlja da za abstinenco ni dovolj zgolj želja, ker potem ne bi imeli vseh tistih odvisnikov, ki želijo abstinirati, pa ne morejo, spregleda prav odločilno vlogo želje, kolikor izhajamo iz dekonstrukcije imaginarnih identifikacij jaza ter posledično iz avtonomnosti subjekta, ki se nakazuje kot edina veljavna opora za svobodno spremembo. Model družbene ortopedije razume samo logiko prestavljanja iz enega (slabega) talilnega lonca v drugega (dobrega) -  npr. iz ulice v komuno. Kolikor gre v tem tudi za ohranitev subjekta, za predočenje perspektive na tej osnovi, je potrebno tej želji dati besedo v pogojih analitične interpretacije. Na koncu imamo tako ali tako vedno opraviti zgolj z simbolizacijo želje. “O konstruiranju resničnosti govorimo zato, ker je ta posledica dejstva, da človek govori in da ne obstaja pred tem dejstvom, ali drugače rečeno, simbolni svet proizvaja svet stvari in ne obratno. Pred tem dogodkom svet dobesedno ne obstaja”(Rutar, 1996).

Dokler pritiska realnost nevronske subjektivnosti, ki je determinirana z uporabo opiatov, je metonimija želje posledica gravitacije pod heroinom odmaknjene zavesti ter hkratne socialne deprivacije. Težko je zagotoviti prostor/moment, t,. tiste socialne okoliščine, da bi želja spregovorila tako, da bi bila slišana in da bi »meso postala«. Terapija odvajanja od droge kot sočasno učinkovanje regeneracije endorfinov ter analitičnih uvidov  je vsekakor bolj celostna kakor pa osredotočanje na samo eno plat. S tem pa tudi ne želimo zvesti subjektivnosti v kontekstu vplivanja kemičnih substanc samo na problem endorfinskega neravnovesja.

“Delovanje živčnega sistema je “inteligentno”, saj lahko selekcionira in daje prednost enim stvarem pred drugimi in ima svoje cilje. Z vpeljavo volje je človek sposoben narediti veliko več od tistega kar je vgrajeno v živčni sistem. Še več: sklicevanje na čisti živčni sistem postane s tem preprosto nepertinentno. Možganov v čistem stanju ne moremo misliti; podobno ne moremo resno govoriti o tem, da možgani ali živčni sistem mislijo se odločajo, selekcionirajo dražljaje. Koncepta delovanja centralnega živčnega sistema ne moremo artikulirati brez koncepta volje in psihičnega delovanja” (Rutar, 1996).

Težišče te tematike vidimo torej v potrebi po razumevanju različnih plati problema, ne z nadomestnostjo prijemov druge vrste, temveč z pozornostjo ter refleksijo, ki je adekvatna vsaki ravni posebej. V nevrobiološki perspektivi so posledice uživanja heroina nekaj česar ne moremo subsumirati samo v kontekstu psihosocialnega procesa, ki v uživanju drog vidi predvsem odločitev za določen življenjski stil, kompenzacijo za manko ali npr. prisilno reakcijo v stresnih pogojih (npr. v vojni), kakor da novonastala odvisnost od heroina ne bi imela nikakršnih začasnih fizioloških  posledic ali pa morda - hipotetično - tudi določene genetične predisponiranosti v pomenu anhedonije.   Sprevid kompleksnosti/prepletenost različnih dejavnikov lahko zmerom znova zamegli odločilne razloge, ki lahko ostanejo netematizirani. Heroin kot zgolj analgetik eksistencialnih problemov posameznika ni dokončno izčrpen odgovor glede možnih razlogov njegove (zlo)rabe, zdi se da je nekaj kar presega zgolj fiksacijo na specifično vlogo v okviru džankijevske marginalizacije, kajti enkrat dosežena, poglobljena izkušnja na tej ravni mami vedno znova: Vzemimo pokroviteljsko stališče uživalca, ki se naslavlja na nekoga, ki še ni poskusil heroina in si ga želi: “Nikoli ga ne poskusi! To boš nato ponovil in nato spet in potem ga boš - v kakršnihkoli intervalih že - začel redno jemati” (kot smo že omenili prej - edini odgovor na enigmo je v tem, da ga nikoli ne vzameš). Zdi se, da ne moremo vsake kariere uživanja opazovati zgolj skozi tisto teorijo odvisnosti, ki omamljanje z kemijo ali medčloveškimi odnosi ali s čemerkoli vidi edinole v okviru specifičnih vidikov reagiranja v aksiomih odvisnosti (kompenzacija za manko, samomedikacija), temveč dopustiti tudi tisto možnost v kateri se skriva vpliv adiktivnosti droge kot take (ne glede na  samodejnost interpretacije, da po prenehanju delovanja droge uporabnik registrira “poslabšanje stanja”, ki ga nato popravi z “samomedikacijo”). Morda se del resnice, ki vztraja do konca, skriva prav v najbolj prostodušni izjavi, ki sem jo enkrat slišal od nekega uživalca heroina: "Prelepo je, da bi se ustavil, kljub vsemu. Vsi se pretvarjajo... tudi zdravniki to vedo, to je enostavno lepo"- (v mislih je imel seveda uživanje heroina, m. op.) Zadostiti potrebam po ugodju je težko. Terapevtski pakt do katerega pride takrat, ko življenje postane neznosno zaradi vseh drugih posledic džankizacije: stigme, kriminalizacije, socialnega obubožanja ipd., je pristanek na izhod iz življenjske situacije katere uživalec ne vzdrži več.

Nadzorovana uporaba heroina je tehnično možna. Določen segment populacije, ki je na heroinu – pa zaradi občasne in nadzorovane rabe sodi med t.im.  »rekreativce« z manjšim tveganjem za neželene posledice, dejansko obstaja. Obstajajo tudi izhodišča za varnejše, nadzorovano jemanje, ki naj ne bi privedlo do zdrsa v džankizacijo. Vendar je past preprosto v tem, da »rekreativci« zlahka spregledajo, da z vidika življenjske perspektive skoraj  ni bistvene razlike med tem ali se bo nekdo navlekel v prvih treh tednih ali pa šele po petih letih ali več. S tem ni rečeno, da se bo to gotovo zgodilo. Vendar je možnost za to zelo velika, in teren izjemno spolzek. Migracije rekreativcev med džankije in nastajanje novih rekreativcev, ki vzdržujejo fenomen rekreativne uporabe, lahko kaže na dvomljivo sliko pojava. Osebno smatram, da je odgovor na vprašanje: »kako ubežati črni luknji«? – preprosto v tem, da je nikoli ne začnemo hraniti. Eden od sloganov, ki smo ga našli na internetu pravi: »Brain's best defense against drugs is not to use them.« Slogan bi bil lahko učinkovito sporočilo vsaj za tiste, ki jih žene edinole radovednost. Ena od posrečenih karikatur v stripu – »Brown for beginners« (McDermott, Lifeline Publications, ...) prikazuje finalni zlom v procesu razvoja odvisnosti - tresočega tipa v postelji, poleg katere lebdi ogromna injekcija z spačenim obrazom, in tuli nanj: »Get out of that bad and FEED ME!« (McDermott, ...) Gre za dramatičen in poenostavljen prikaz situacije, ko se nenadoma zaveš, da si zdaj – hočeš, nočeš - »notri«:

Poglejmo si zadnji del omenjenega stripa:

»»OK, BUT I THOUGHT LIFELINE WAS A HARM REDUCTION AGENCY. SHOULDN'T YOU BE TELLING US THE BEST WAY TO AVOID GETTING ADDICTED?«

There is only one sure way to avoid getting a smack habit. Don't do heroin. Plain and simple. If you've just started using, stop while you still have the chance. If you are already further down the road than that, well, what are you reading this for? You already know all this stuff by now any-way.«« (McDermott, ...)

Za naše razumevanje je bistvenega pomena, da najbolj škodljive posledice uživanja mamil izhajajo predvsem iz prohibicionistične politike, ki pomeni začaran krog, stalno naraščajočo potenco, ki pravzaprav generira vse tiste probleme, ki naj bi jih reševala. Zaradi vztrajanja kriminalizacije in posledične stigmatizacije se socialni in zdravstveni propad zasvojenih še vedno nadaljuje. Gibanja za normalizacijo v politiki do drog in vpeljevanje strategij zmanjševanja škode (Harm Reduction), je potrebno dojeti kot uvajanje pozitivnih sprememb v pogledu socialnih inovacij.

V medicinskih pristopih pa bi bila za določen segment populacije bolj ustrezna tista klinična praksa, ki išče v smeri readaptacije porušenega nevrobiološkega sistema. Z vsemi razpoložljivimi tehnikami, ki se lahko dopolnjujejo z drugimi, med seboj ali pa jih celo nadomestijo. Kar obenem omogoča relevantnejše  izhodišče  za rehabilitacijo tudi v bolj celostnem psihosocialnem procesu, ki ima svoje prijeme drugje. To pa je že tema za neko drugo razpravo.

Literatura:

Britansko zdravniško združenje - Družinska zdravstvena enciklopedija, DZS, Ljubljana, 1992

Changeux, J.P. (1986),  Neuronski čovek. Beograd: Nolit

Dalet, R. (1990), Ublažite sami svoj bol prostim pritiskom prsta. Beograd – zagreb: Medicinska knjiga.

Derrida, J. (1991),  - Retorika droge. Časopis za kritiko znanosti, vol. 19, št. 140-141

Guattari, F. (1992),  Molekularna revolucija – intervju.  Droge na tehtnici, Časopis za kritiko znanosti, vol. 20., št.146-147.

Kocmur, D. (1989), Onkraj vsega: Irvine Welsh – Trainspotting, Drama; Ljubljana

McDermott, P. – McDermott's Guide To Brown For Begginers, Lifeline Publications

Peruš, M. (1995), Vse v enem, eno v vsem (možgani in duševnost v analizi in sintezi). Ljubljana: DZS.

Petrović, S. (1989), Droga i ljudsko ponašanje. Dečje Novine.

Puškin, V.N. (1980), Parapsihologija in eksperimentalna psihologija. Beograd: Nolit.

Russell, P. (1993) Knjiga o možganih. Ljubljana.

Rutar, D. (1990), Psihologija skozi psihoanalizo. Ljubljana: Jutro

Slavinski, Ž.M. (1978), Psihotronika. Beograd: Samozaložba

Sreča (ne podreja se nikakršni morali). Prevod članka iz revije Spiegel. Delo – Sobotna priloga, 31 dec. 1992.

Tyler, A. (1995), Street Drugs. London: Hodder & Stoughton.

ACUPUNCTURE: A PROMISING TREATMENT FOR DEPRESSION

http://sulcus.berkeley.edu/mcb/165_001/papers/manuscripts/_805.html    (31.8.2006)

Molecular Neurobiology Student Manuscripts

http://sulcus.berkeley.edu/mcb/165_001/restricted/page5_4.html   (31.8.2006)